续名医类案


  按:是症既云阴虚燥渴,用凉水是矣。而又杂与桂、附各数两,治法未能无疵。至舌苔成壳脱落,恐桂、附之投,不能无过也。

  一衰翁,年过七旬,陡患伤寒,初起即用温补调理。至十日之外,正气将复,忽尔作战,自旦至辰,不能得汗,寒栗危甚,用六味回阳饮,入人参一两,姜、附各三钱,煎服。下咽少顷,即大汗如浴,时将及午,而浸汗不收,身冷如脱,鼻息亦几无,令以前药复煎与之。曰:先服此药,已大汗不堪,今又服此,尚堪再汗乎?笑谓曰:此中有神,非尔所知也。急令再进,遂汗收神复,不旬日起矣。呜呼,发汗用此,而收汗复用此,无怪乎人之疑之也。不知汗之出与汗之收,皆元气为之枢机耳。

  喻嘉言治黄长人犯房劳,病伤寒,守不服药之戒,身热渐退。十余日外,忽然昏沉,浑身战栗,手足如冰。

  (乃热深厥亦深也。)亟请喻至,一医已合就姜、附之药矣。见而骇之,诊毕,再三辟其差谬。主人自疑阴症,言之不入,又不可以理服。乃与医者约曰:此一病,药入口中,出生入死,关系重大,吾与丈各立担承,倘用药差误,责有所归。医者云:吾治伤寒三十余年,不知甚么担承。喻笑曰:有吾明眼在此,不忍见人活活就毙,吾亦不得已也。如不担承,待吾用药,主家方安心请治。与以调胃承气汤,约重五钱,煎成热服半盏,少顷又热服半盏。其医见厥渐退,人渐苏,知药不误,辞去。仍与前药服至剂终,人事大清。忽然浑身壮热,(厥止则阳回,复现热症。)再与大柴胡一剂,热退身安。门人问曰:病者云系阴症见厥,先生确认为阳症,而用下药果应,其理安在?答曰:其理颇微,吾从悟入,可得言也。凡伤寒病初起发热,煎熬津液,鼻干、口渴、便秘,渐至发厥者,不问可知其为热也。若阳症忽变阴厥者,万中无一,从古至今无一也。盖阴厥得之厥症,一起便直中阴经,唇青面白,遍身冷汗,便利不渴,身蜷多睡,醒则人事了了,与伤寒传经之热邪转入转深,人事昏惑者,万万不同。诸书类载阴阳二厥为一门,即明者犹为所混,况昧者乎。如此病,先犯房劳,后成伤寒,世医无不为阴症之名所惑,往往投以四逆等汤,致阴竭莫救,促其暴亡,尚不知悟,总由传派不清耳。盖犯房劳而病感者,其势不过比常较重,如发热则热之极,恶寒则寒之极,头痛则痛之极。所以然者,以阴虚阳往乘之,非阴盛无阳之比,况病者始能勿药,阴邪必轻,旬日渐发尤非暴症,安得以阴厥之例为治耶?且仲景明言:始发热六日,厥反九日,后复发热三日,与厥相应,则病旦暮愈。又云:厥五日,热亦五日,设六日当复厥,不厥者,自愈。明明以热之日数定厥之痊期也。又云:厥多热少则病进,热多厥少则病退。厥愈而热过久者,必便脓血发痈。厥应下而反汗之,必口伤烂赤。先厥后热,利必自止。见厥复利,利止反汗出咽痛者,其喉为痹。厥而能食,恐为除中,厥止思食,邪退欲愈。凡此之类,莫非热深发厥之旨,原未论及于阴厥也。至于阳分之病,而妄汗妄吐妄下,以致势极。如汗多亡阳,吐利烦躁,四肢逆冷者,皆因用药差误所致,非以四逆、真武等汤挽之,则阳不能回,亦原不为阴症立方也。盖伤寒才一发热发渴,定然阴分先亏,以其误治,阳分比阴分更亏,不得已从权用辛热,先救其阳,与纯阴无阳,阴盛格阳之症,相去天渊。后人不窥制方之意,见有成法,转相效尤,不知治阴症以救阳为主,治伤寒以救阴为主。(此一语,为治传经症之秘旨。)伤寒纵有阳虚当治,必看其人血肉充盛,阴分可受阳药者,方可回阳。若面黧舌黑,身如枯柴,一团邪火内燔者,则阴已先尽,何阳可回耶?故见厥除热,存津液元气于什一,已失之晚,况敢助阳劫阴乎?证治方云:若证未辨阴阳,且以四顺丸试之。《直指方》云:未辨疑似,且与理中丸试之。亦可见从前未透此关,纵有深心,无可奈何耳。因为子辈详辨,并以告后之业医者云。

  成无己云:凡厥,若始得之,手足便厥而不温者,是阴经受邪,阳气不足,可用四逆汤温之。若手足自热而至温,从四逆而至厥者,传经之邪也,四逆散主之。必须识此,勿令误也,又当兼以外症别之。予尝治过一中年妇人,恶热身热而渴,脉数细弱,先厥后热,用温药反剧,后以四逆散兼参、术各半两服之,厥即愈,脉出洪大而痊。

  按:成所论阴经受邪,及传经之邪二厥,一用四逆汤温治,一用四逆散凉治,已昭然若揭,喻氏或未之见耳,故列其案于此。

  陆平叔文学,平素体虚气怯,面色萎黄,药宜温补,不宜寒凉,固其常也,秋月偶患三疟,孟冬复受外寒,虽有寒热一症。而未至大寒大热。医者以为疟后虚邪,不知其为新受实邪也,(因旧病感新邪,最易误人。)

  投以参、术补剂,转至奄奄一息。迁延两旬,间有从外感起见者,用人参白虎汤,略无寸效,昏昏默默,漫无主持,已治木矣。喻诊之,察其脉未大坏,腹未大满,小水尚利,谓可治。但筋脉牵掣不停,只恐手足痿废。

  仲景云:筋脉动惕者,久而成痿。今病已二十余日,血枯筋燥,从可知矣。今治则兼治,当于仲景之外,另施手眼。以仲景虽有大柴胡汤两解表里之法,而无治痿之法。(治痿独取阳明,清阳明之热邪,则痿不治而愈。况此症原属暴伤,非损也。)变用防风通圣散成方减白术,以方中防风、荆芥、薄荷、麻黄、桔梗为表药,大黄、芒硝、黄芩、连翘、栀子、石膏、滑石为里药。原与大柴胡之制略相仿,且内有当归、川芎、白芍,正可领诸药深入血分而通经脉。减白术者,以前既用之贻误,不可再误耳。当晚连进二剂,一剂殊相安,二剂大便始通,少顷睡去,津津汗出。次早诊之,筋脉不为牵掣,但阳明胃脉洪大反加,随用白虎汤,石膏、知母每各两许,次加柴胡、花粉、芩、柏、连翘、栀子,一派苦寒。连进十余剂,(要之,前误用温补之剂亦不少矣。)神识清,饮食进,半月起于床,一月步于地。忽略啖,即腹痛泄泻,俨似虚症。喻不之顾,但于行滞药中,加柴胡、桂枝升散余邪,不使下溜变痢,然后改用葳蕤、二冬,略和胃气,间用人参不过五分。前后治法一一不违矩 ,始克起九死于一生也。

  徐国桢伤寒六七日,身热目赤,索水到前,复置不饮,异常大躁,将门牖洞启,身卧地上,辗转不快,更求入井。一医汹汹,急以大承气与服。喻诊其脉,洪大无伦,重按无力。谓曰:此用人参、附子、干姜之症,奈何认为下症耶?医曰:身热目赤,有余之邪,躁急若此,再与姜、附,逾垣上屋矣。喻曰:阳欲暴脱,外显假热,内有真寒,以姜、附投之,尚恐不胜回阳之任,况敢以纯阴之药,重劫其阳乎?观其得水不欲咽,(热在阳明经者,亦漱水不欲咽。)情已大露,岂水尚不欲咽,而反可咽大黄、芒硝乎?天气懊蒸,必有大雨,此症倾刻大汗,不可救矣。且既认大热为阳症,则下之必成结胸,更可虑也。惟用姜、附,所谓补中有发,并可散邪退热,一举两得,不必疑虑。以附子、干姜各五钱,人参三钱,甘草二钱,煎成,冷服后寒战戛齿有声,以重棉和头覆之,缩手不肯与诊,阳微之状始着。再与前药一剂,微汗热退而安。(一戴阳症耳。说得甚奇,然此症实不多见。)

  张卿子治塘栖妇人,伤寒十日,热不得汗。或欲以锦黄下之,主人惧。延卿子诊之,曰:脉强舌黑而有芒,投锦黄为宜。今舌黑而润不渴,此附子症也。不汗者,气弱也,非参、 助之不可。一剂而汗。《仁和县志》。

  张路玉治范主事求,先患伤寒营症,恶寒三日不止。曾用发散二剂,第七日,躁扰不宁,脉亦不至,手足厥逆。诊之,独左寸厥厥动摇,(心主汗故也。)知是欲作战汗之候,令勿服药,(宜记省。)但与热姜汤助其作汗,若误药必热不止。后数日,枉驾谢别,询之果如所言,不药而愈。(战汗治法。)

  吴氏子,年二十余,素有梦交之疾。十月间,患伤寒,头痛足冷,用发散消导,屡汗而昏热不除,反加喘逆。更医用麻黄,头面大汗,喘促愈甚。或以为邪热入里,主用芩、连;或以为元气大虚,议用冬、地,争持未决。张诊之,六脉瞥瞥,按之欲绝,正阳欲脱亡之兆,急须参、附,庶可望其回阳,(此喻嘉言所谓误治致阳虚也。)

  遂疏回阳返本汤,加童便以敛阳。三啜安卧,改用大剂独参汤加童便,调理数日,频与稀糜而安。

  一人,途次患伤寒,经吴门,泊舟求治。询之,自渡淮,露卧受寒,恣饮烧酒,发热,在京口服药,行过两次,热势略减,而神昏不语,不时烦扰。见其唇舌赤肿燥裂,以开水与之则咽,不与则不思。察其两寸,瞥瞥虚大,关寸小弱,按久六脉皆虚,曰:此热传手少阴经也。与导赤泻心汤,一啜神识稍宁。泊舟一日夜,又进二帖,便溺自知。次早解维再诊,脉静神安,但与小剂五苓去桂易门冬,二帖,嘱其频与稀糜,可收功。

  吴介臣伤寒,余热未尽,曲池壅肿,不溃不消,日发寒热。疡医禁止饮食,日服消毒清火药,上气形脱,倚息不得卧,渴饮开水一二口,腹胀满急,大便燥急不通。两月中,用蜜导四五次,所去甚艰,势大危。诊之,其脉初按绷急,按久绝无,此中气逮尽之兆,岂能复胜药力耶?乃令续进稀糜,榻前以鸭煮之,香气透达,徐以汁啜之。是夕,大便去结粪甚多,喘胀顿止,饮食渐进。数日后,肿赤渐消。此际虽可进保元、独参之类,然力不能支,仅惟谷肉调理而安。近一人过饵消导,胃气告匮,闻谷气则欲呕,亦用上法,不药而痊。

  高鼓峰治徐五宜长君,伤寒危甚。延诊,顷之有人来言:病者晚来狂叫,晕去五六次,早起一晕竟绝,不必往矣。问病来几日?云:九日矣。又问胸尚热否?曰:胸但不冷耳。曰:可救也。急往视之,至则僵尸在床,口鼻无气,面色青黯,口噤目闭,手撒,独唇色紫黑。高笑曰:此人不死,阴虚症,误服白虎所致耳。切其脉,两尺尚在,(脉在仍是厥耳。)遂取人参一两,熟地二两,炮姜五钱,浓煎汤挖而灌之。尽剂口开,面色转红,不及一时,大叫冷甚,连以热汤饮之,即发壮热,通身淋漓汗下而苏,此晚,腹胀不便。曰:无忧也,大汗之后,虚不能出耳,再饮药一钟,即得解。次日诸病悉除,但多妄言怒骂,如有鬼神驱之者。调治数日,至夜半,诊其脉,曰:虚至此乎?复以大剂附子理中、建中投之,数日而愈。

  杭友沈侨如甥,病伤寒。诊其脉,浮数有力,舌黑,胸胁痛胀,此得之劳倦,后复伤饮食。(战汗而解,不得单谓饮食劳倦。)医以寒凉消导攻之,火受遏抑,无所归也。急以大剂参、术、归、 、炮姜救之。戒其家人曰:夜半当发战,战则汗而解矣。如战时,频频以粥与之。高卧天长寺,四鼓时,病家急叩门,曰:服药后果寒甚索被,顷之大热,昏沉而死矣。先生尚有法救之否?曰:不足虑也,汗来矣。但战时曾进粥否?曰:实未也。

  曰:吾语汝,战时须与粥,要以助胃气,使汗来速,不至困乏耳。今亦无妨,第归,此时当得汗矣。果如言,睡而安。(与粥助汗,亦仿仲景桂枝治法。)

  张隐庵治一少年,伤寒三四日,头痛发热,胸痛不可忍。病家曰:三日前因食面而致病。张曰:不然。面饭粮食,何日不食?盖因外感风寒,以致内停饮食,非因食面而为头痛发热证也。故凡停食感寒,只宜解表,不可推食,如里气一松,外邪即陷入矣。(为庸师说法。)且食停于内,在胸下胃脘间,按之而痛。今胸上痛不可按,此必误下而成结胸。病家云:昨延某师,告以食面,故用消食之药,以致胸中大痛。因诊其外症尚在,仍用桂枝汤加减,一服而愈。

  张令韶治一妇人,患伤寒十余日,手足躁扰,口目 动,面白身冷,谵语发狂,不知人事,势甚危笃。其家以为风,缚其手足。或以为痰迷心窍,或以为虚,或以为寒,或辞不治。张诊之,切其脉全无,问其证不知,按其身不热。张曰:此非人参、附子证,即是大黄、芒硝证,出此入彼,死生立判。因坐视良久,聆其声重而且长,(亦有中焦停食,而奄奄似不属者,亦下之而愈。见缪仲淳治姚平之案。)曰:若是虚寒证,到脉脱之时,气沉沉将绝,那得有如许气力,大呼疾声,久而不绝?即作大承气汤,牙关紧闭,挖开去齿,药始下咽,黄昏即解黑粪半床。次早脉出身热,人事亦知,舌能伸出而黑,又服小陷胸汤二剂而愈。

  一妇人素有虚弱之症,后患伤寒。一医以为阴虚发热,用滋阴之药,命食鸡子火肉,而病更甚。所用皆玉竹、骨皮、丹皮、归、芍之类,十余日,死症悉具。延张至,其人已死。张请视之,气虽绝,而脉尚在且带滑。

  曰:此症不死,乃误服补药,使邪不解,胃络不通,胃家实也。幸正气未败,可治,少顷果苏,(亦以厥故。)

  用调胃承气汤,一服而结粪解,诸症愈。次日大汗如雨,此虚象也,用人参三钱, 、术、枣仁各五钱而愈。

  一男子新婚,吐蛔发热。医以为阴症,用理中汤,而吐愈甚。张诊其脉,缓而长,一日夜吐蛔十余条,以为风木生虫,湿热相蒸则虫顿然而生,随生随吐,欲用黄连等清湿热之药。不信,复易一医。用归、芍、玉竹之类,吐益甚,虫愈多。复延张,张曰:必欲治,非黄连不可。遂用黄连、浓朴、枳实、广皮、半夏各等分煎服,其吐稍止。再服不吐,神清,虫从大便而出,约数十余,大小不等。后加白术等以补之,即胀不安。共享黄连、枳实二十剂而愈。此乃千百中偶见之症,不可以为常有也。