客尘医话

　　客尘医话讦寿乔

　　序

　　岁庚申，薄游西冷，卖药葛仙岭下，青山寂历，丹灶空明，稚川有知，应亦笑人千古也。我友寿乔，幼耽绣虎，壮悔雕虫，宏景之阁三层，雁湖之水一曲，常日摊书，有时倚棹，寄身于材不材间，寓巧于元之元外，惜盈盈三十里，赏析为难，玉屑珠霏，空付停云落月中耳。

　　岁龠初更，嘤鸣綦切，爰偕二三旧雨，访寿乔于一隅草堂，积雨新霁，空翠满庭，延伫既久，皓魄渐升，乃斟桂醑，载启瑶编，循环雒诵，沁入心脾，半生疑窦，一旦冰释。嘻，幸已，忆予与寿乔交，迄今垂二十余年矣，屈指故人如雪泉石帆梨谷诸君子，悉皆化为异物，而计然七荣，沈约一围，犹得鸿爪雪泥，一话当年陈迹，虽青青双鬓，渐复成丝，亦可见吾两人之长，白木术寻苓，未始非人间世大自在法也。二月初吉，寿乔将官广文，间云出岫，本自无心，而故山猿鹤，有待招寻。爰于诸公祖帐之时，聊将贱子题襟之意，他日者，春风桃李，收拾药笼，当退出青鞋，与寿乔重问勾漏消息，未识三生一笑，果有旧因缘否也

　　嘉庆九年陬月二十有六日吴江同研弟沈拜手跋

　　卷一

　　杂症述略

　　烂喉发疹，近时甚多，在稚年不治者，十有八九。何也？其根由于种痘，近时婴孩禀质既薄，痘师防其发点繁多，下苗甚轻，多者数十颗，少者不过数颗，而先天脏腑之毒，未经尽透。一遇时感传染，乘机而发，治之以寒凉之剂，则必至下陷；治之以透表之剂，则又邪未达而本先拨，蕴伏咽喉，随即溃烂而亡，其危可胜言哉！读《金匮》书，有“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，吐脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之”之文，盖以升麻透厉毒，鳖甲泄热守神，当归和血调营，甘草泻火解毒，即《内经》所云：热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘之旨。绎其意，实与此症相类，而方内有蜀椒、雄黄，似当加于阴毒方中，或因传写之讹，医者当息心揣度，用古而不泥于古，转机则在于临症活变也。

　　李云浦云：烂喉痧一症，风热者宜清透，湿热者宜清渗，痰火凝结者宜消降。盖邪达则痧透，痧透则烂自止，若过用寒凉，势必内陷，其害不浅。但其证有可治有不可治，口中作臭者，谓之回阳，其色或淡黄，或深黄，此系痰火所致，皆可治也。如烂至小舌，鼻塞合眼朦胧，是毒瓦斯深伏，元气日虚，色白如粉皮样者，皆不可治也。

　　烂喉发斑，半由于元虚不正，时邪易于感染，重者用紫背浮萍、生石膏等药，透毒解热；稍轻者，只宜用大力子、桑叶、杏仁、连翘、桔梗、荆芥、萆、花粉，轻清之品，清邪化热，不得早用大生地、麦冬等以腻之，亦断不可用黄连、黄芩太苦大寒等品以遏。此等时证，其势危速，须细心详慎审脉察色，庶几不致误治也。

　　南人多温热病，而少真正伤寒，不可概从六经论治。盖伤寒六日传遍，多有变证，温热惟留恋一经，或传入营分，从风从湿，必潜心细究，于舌色尤为先务。叶天士前辈《温热论治》数条，发前人所未发，最为切要，学人宜宗法焉。

　　邪之所凑，其气必虚。故曰不能治其虚，焉问其余？然亦不可执也。强壮之人，思虑应酬之间，为淫邪贼风所乘，或自恃脾强，过啖甘肥炙，酿成胶痰实火，亦宜发表攻里，如河间推陈致新之法，有何不可。若因循顾忌，治不中肯，久则反伤正气，所谓五虚死，五实亦死。又云：毋实实，毋虚虚是也。若不论虚实，动手便用补益，执扶正化邪之说，与胶柱而鼓者何异耶？疟病无汗，要有汗固矣，至于有汗要无汗，亦不可不斟酌也。虽有虚实之不同，其根未有不因暑邪内藏，阴邪外束所致。暑为阳邪，阳邪多汗，故疟往往有汗，岂可因其汗多，早加固表之药，以致病情反复。故古人但言久疟扶正为主，未尝言固表也。愚谓：汗少不妨更发汗，汗多不必再发汗，但以轻清和解，治之可也。卫属阳，其气悍，故行速；营属阴，其气静翕，故行迟。疟邪之间，一日及连二日发者，邪之着于营也，如周天之数，日行过之，月行不及，亦是阴阳迟速之分耳。

　　治疫之法，解毒为先务。吴又可专用大黄驱逐毒秽，但近时之人，体气多薄，攻荡难施，莫若张路玉用人中黄配葱、豉等解毒药，为起首方。叶天士用银花、金汁凉解之品，最为稳当。喻氏云：上焦如雾，升而逐之，佐以解毒；中焦如沤，疏而逐之，佐以解毒；下焦如渎，决而逐之，佐以解毒。观其旨，病有上中下之分，而独于解毒一言，叮咛再四，岂非急于解毒之法哉？疫者，秽恶之气，互相传染。吴氏谓：从口鼻而入，即踞膜原，但口鼻吸受，肺为出入之门户，无有不先犯肺者。疫皆热毒，肺金所畏，每见此症，身热先有憎寒，肺先病也：继而充斥三焦，或有迳走心包络者，所谓厉气，无非郁热也。至于疫邪渐解而肺蓄余热。每多咳呛肌热自汗等证，亦所谓肺先病而未愈之明征也。今人每遇房劳遗泄之后，偶感风寒发热，即谓之阴证，病者怕虚，医者怕表，不问现症如何，竟用参、地、附、桂温热峻补之剂，是则先补实其风寒于肾中矣，邪何由出耶？夫所谓阴证者，寒邪中于三阴经也。即使中于肾经，亦须先散少阴之风寒，如《伤寒论》中少阴发热，仍用麻黄、细辛发表之法是也。若果直中三阴，身不壮热，有恶寒倦卧，厥冷喜热等症，亦且先宜温散，渐进滋补之法，此理不可不细辨也。

　　大概治膏粱者多滋养，治藜藿者多消散。然膏粱之体，易生痰积，由其多食浓味也，亦散；藜藿之人，易于清减，由其自奉淡薄也，亦宜滋养。所谓人情物理，不可执一以施。

　　病有在下者，其见证反在上，如蓄血发狂是矣。在上者反在下，如肺气壅，大便频；肺气虚，小便数是矣；在表者反在里，如三阳合病下利是矣。在里者反在表，如热深厥亦深，及面反戴阳是矣。治宜细察。

　　卫为阳，风为阳邪，中风者，阳虚不能卫外，以类相从也，故多显阳热之症。治宜求受病之本，毋徒事于风药，以重虚其表。

　　《伤寒论》云：能食者为中风，不能食者为中寒，则伤寒内中风之症，未尝禁其食也。

　　又云：欲饮水者，稍稍与之。盖实火烦渴，得水则解，未尝禁冷水也。乃医者，凡遇此症，恐其伤胃，禁止勿与，是亦背先贤之在旨矣。

　　阴虚则阳无所附，气有升无降，法当以滋阴药为君，敛降之药为佐。苟徒降其气，则浊未必降，而清且随虚矣。阳虚则气中断，气有降无升，法当以补中药为君，升举之药为佐，苟徒升其气，则清未必升，而浊且随干矣，此治阴阳之偏虚也。外此或七情逆滞，或气血饮食痰阻，碍于中焦，妨其升降出入之路，其人元气未亏，不妨升之降之也。此后天有形之气血，调治之理，至若先天元阴元阳，则阴虚阳必薄，阳虚阴必乘；但当峻补，阴阳无暇为升降，标计也。

　　阳虚而见阳热之症，是真火无根而脱出也；阴虚而见阳热之症，是阴虚阳无所附而然也；阳盛而见阴寒之症，是阳盛拒阴也；阴盛而见阳热之症，是阴盛格阳也。四者用药不当，生死反掌。

　　肾者，胃之关。从阳则开，从阴则阖；阳太胜则开而为消，阴太胜则阖而为水，明矣。

　　仲景治水肿，主之以肾气丸，而治消渴亦然，宁不与阳盛有乖乎？然而此之消，是肾中阳虚不能收摄也；此之渴，是肾中阴虚，引水自救也。喻氏谓肾水下趋，故消；肾气不上腾，故渴。

　　均用此丸，蒸动肾气，恐未必然。

　　咳嗽之症，大半由于火来克金，谓之贼邪，最难速愈。因风寒外袭，而内生实火，急宜泻之；若失于提解，久之传变生痰，误服阴药，反成痨瘵。如果系虚火，惟有壮水一法；但养阴之药，又皆阻气滞痰，是在治之者灵也。如生脉六君汤、金水六君煎之类，最为妥当。

　　肾虚水泛为痰，有肾中阳虚，肾中阴虚，阳虚津液洋洋泛溢，味淡起沫，治宜补气以生阴，则上泛可降；阴虚咳唾痰涎，味咸粘腻，治宜益水以潜阳，则咳唾可平，治不可杂也。

　　鼓膈为难治之病，然鼓犹可治，膈断不可治。鼓多实证，或痰或血，或气或食，或水凝结于中，能先下其滞，继以补养肠胃，渐能运化矣。《内经》鸡矢醴之方，即治法也。至臂细脐凸，青筋绕腹，手心及背平满，此脏气已绝，死不治。若膈证始由肝火犯胃，木来侮土，谓之贼邪。所以肝阴素亏，津液不足之体，呕逆不止，久成噎膈，以至胃汁枯槁，痰涎壅塞，食不下达，仍复吐出。此病在贲门，固与反胃之证，朝食暮吐，暮食朝吐，病在幽门者，判然两途。经云：谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气。今既食不能入，则脏腑之气皆竭矣。故见此病，少可纳谷，不出一年而死；全不纳谷，不出半年而死。春得病死于秋，秋得病死于春，金水相克之时也。

　　心肾不足，小便混浊，中气不足，溲便为之变色。要知金衰则水涸，水涸则小便短数而混浊；气不足则易郁，郁则生热，热生则溺色变为黄赤矣，当求其本而治之。若徒执水液混浊，皆属于火，概施利水清热之品，必致反增其病。

　　香港脚之病，多由湿热，因浊邪下先受之也。膏粱者，湿热内生，藜藿者，湿热外侵，治宜分利渗湿固也。若有阴虚之极，不能吸气归元；阳虚之极，不能摄血归经，阴阳偏胜，升降失司，于是阳独浮于上，阴独沉于下，足至暮则肿痛矣。治又宜补阴益气，不可概施分利渗湿，以重伤其阴阳。是在观形察脉，以细求之。

　　有思虑伤脾，脾虚不能统血而失出者；有思虑伤脾，脾衰不能消谷而泄泻者。失血断不宜用凉血，泄泻不宜用消导，以致脾气愈伤，皆当扶养脾土为本，勿徒治其标。

　　《平脉》云：少阴脉不至，肾气微少，精血奔，气迫促，上入胸膈。夫少阴脉不至，是先天元阳元阴受伤。肾者，先天也；脾胃者，后天也。先天既已受伤，则不能生乎后天，故脾胃之阴阳亦伤，不能运化水谷而生湿热；湿热下流，则膀胱之气化不行，浊气因而上入。浊气上入，肺气便壅，脾气愈滞，于是为痰为饮，而食滞腹胀之症形焉。其少阳生发之气，郁而不得升，为周身刺痛，为呕逆吞酸；心主之阳为浊阴所乘，则为心悸怔忡。是肾之一脏腑，而五脏六腑，皆为之不宁，故养身莫妙于节欲也。若不知此，而但以利气行痰消食为治，则燥以伤其阴，利以伤其阳，不坐困乎？此专主肾虚而言也。

　　诸痛无补，言气逆滞也。然壮者，气行则愈；怯者，着而成病。真气虚乏之人，诸邪易于留着，着则逆，逆则痛。疏刷之中，不可无补养之品。徒事攻击，则正愈虚，邪愈着而痛无休止也。所以脾胃亡液，焦燥如割，宜用地黄养阴等以润之；脉阳涩阴弦，腹中急痛，当用小建中汤；肝血不足，两胁胀满，筋急不得太息，四肢厥冷，心腹引痛，目不明了，爪甲枯面青，宜补肝汤。肾虚羸怯之人，房劳过度，胸膈间多隐隐痛，此肾虚不能约气，气虚不能生血之故，往往凝滞而作痛，宜用破故纸、萸肉、枸杞等温肾，归、芍等养血。至于头痛，有气虚，有血虚，有肾虚，皆不可无补也。

　　风温温疟之病，其根得之于冬令，中于风寒，遇温而发，其气自内而达于外，故多汗。

　　不比风邪外束，闭其营卫，当发汗解肌也。治故以发表为逆，亦不可因汗而敛之。致变别病，务以清解得宜。

　　吐血一证，缪氏云：治有三诀。宜行血不宜止血。血不循经络者，气逆上壅也，行血则使循经络，不止自止；若用硬止之剂，血必凝，血凝则发热恶食，病日痼矣。宜补肝不宜伐肝。

　　肝主藏血，吐者，肝失其职也，养肝则肝气平而血有所归；若使伐肝，则肝愈虚，血愈不止矣。宜降气不宜降火。气有余便是火，气降则火降，火降则气不上升，血随气行，无溢出上窍之患矣；若使先降火，必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤，则脾不能统，血愈不归经矣。

　　吐血入水，浮者肺血，沉者肝血，半沉半浮者心血，色赤如太阳红者肾血。肺血宜保肺，不宜泻肺；肝血宜养肝，不宜伐肝；心血宜补心，不宜泻心；肾血宜滋肾，不宜凉肾。若使久吐不止，血已大虚，当用温补以健脾胃，使脾和则能裹血也。若暴吐不止，急用大剂参、术，以急固元阳，血脱益气，阳生阴长之理也。如一味以生地、苓、连、知、柏、黑栀，寒凉阴腻之属清其火，则脾伤作泻，发热咳嗽，势必至于不救矣。

　　幼科惊证，自喻氏以食、痰、风、惊四字立名，大剖从前之讹，原为确论，然亦有未尽者。

　　近多冬令气暖失藏，入春寒温间杂；小儿吸受其邪，先伤肺经，起自寒热，气粗久延，渐入包络，虽有微汗，而痰多鼻煽，烦躁神昏，病家惶惧，辄云变为惊风。动用香开，妄投金石重镇，以致阴液消亡，热势愈张，正不敌邪，肝风陡动，渐见肢牵目窜，痉闭发厥，必多倾败。若能于病未猖獗之时，先以辛凉开肺，继以甘寒化热，佐以润燥降痰，两候自能平复。

　　此盖温邪陷入，阴液内耗而动肝风，实非惊恐致病也。若误以惊药治之，鲜有不危殆者矣。

　　《内经》云：临病问所便。盖病患之爱恶苦药，即病情虚实寒热之征，医者之切脉望气，不若问病患，使自言以推求其理为确。如身大热而反欲饮热，则假热而真寒；身寒战而反欲饮冷，则假寒而真热，如此之类是也。所以病患之喜好，不妨从病患之便，即可以治其病。