存存斋医话稿

　　脉则右弦缓。左沉涩。痛作呕。泄泻不爽。为疏半夏代赭石肉桂琥珀黑姜炭延胡桃仁炙甘草等温行之品。呕止痛缓。

　　而恶露亦稍行。左脉渐流利。再二剂。瘀行痛缓。泻亦止。胃口不开。体甚困乏。改用扶元和胃。温行血气。小剂缓调。数剂胃能纳谷。形色亦渐转。惟左小腹有块如拳大。不时攻触作痛。乃仿大黄虫丸法。前方去半夏代赭石。

　　加当归制穿山甲。酒醉地鳖虫。（即虫）为末。捣入醋熬大黄膏。白蜜炼为丸。如桐子大。早晚每服三钱。不匝月块渐小。痛亦渐除。后与通补奇经。温养肝肾。病竟脱。体气复充此证血因寒瘀而上冲于胃。冲胃者。为产后三冲急证中之一。回生丹治三冲急证。本有专功。然能迅推瘀血下行。而不能治因寒凝结之瘀。凡用合成丸药。必须考核丸方药性功能。参合脉证。倘若耳食某丸可治某证。而恣意用之。总属得失参半。此古人所以有“先议病。

　　后议药”之训。

　　〔三十七〕水乡农人。多患香港脚。俗名大脚风。又名沙木腿。一肿不消。与寻常香港脚。发过肿消者迥殊。此因伤络瘀凝。气亦阻痹。风湿热杂入之邪。袭入而不能出也。故病起必胯间结核而痛。憎寒壮热。而渐以下行至足。初起宜用葱白杵烂和蜜。（葱蜜相并。至毒杀人。切勿入口。）罨胯核痛处。再用海（俗名海蜇头）地栗（即荸荠）同煎。俟海化尽。取汤吞当归龙荟丸三钱。（此丸药肆多合成发售）能即消散为妙。若已成者。以黄柏（酒炒研末）八两。海八两。（勿漂煎化）加葱须自然汁。和匀法丸。绿豆大。茅根汤日送三钱。外用杉木刨花煎浓汤。入皮硝一两频洗。日以蓝布浸盐卤束之。以盐卤善清湿热。散风毒。凡洗鹅掌风及香港脚立良也。忌一切辛热发物。尤忌蚕蛹。（虽愈后宜忌食蚕蛹数年。）〔三十八〕凡暴厥。卒中。痫魇。及跌坠晕仆诸病。其身中气血扰乱未定。切勿张皇暄闹。妄为移动。以致气绝不返。总宜在原处量证设法。可以得生。如闭证宜取嚏。服玉枢丹苏合丸之类以开之。虚证用炭醋熏之。或令人紧抱。

　　以口接气。再灌以参汤姜汤童便之类。按证施治。俟其苏醒。然后移归卧室可也。世俗不知。往往扶掖他徙。多致不救。总由不知古法。赘此以冀仁心为质者传播于世也。（如酷暑烈日之中。路途卒倒者。宜先移至阴凉之所。然后设法救治。不可拘于是说。凡见夏日路途卒倒之人。纵无药赠。但能移之阴处。即是一服清凉散也。何氏济生论曰。中暑闷乱。不可便与冷水及卧冷地。得冷则死。据此。则止可移至阴处。而不可移至冷地。）

　　卷二

　　〔一〕医事难矣哉。学识荒陋者无论矣。其在术精名重。日诊百十人。精神不逮。大意处辄复误人。盖晨夕酬应。

　　无少息时。索索无精思。昏昏有俗情。虽贤哲不免也。徐悔堂听雨轩杂记云。乾隆壬申。同里冯姓馆于枫桥蔡姓家。

　　夏日蔡自外归。一蹶不起。气息奄然。因以重金急延薛生白先生诊。至则蔡口目悉闭。六脉皆沉。少外家泣于旁。亲朋议后事矣。薜曰。虚厥也。不必书方。且以独参汤灌之。遽拱手上舆而别。众相顾。莫敢决。再延一苻姓医入视。苻曰。“中暑也。当服清散之剂。参不可用。”众以二论相反。又相顾莫敢决。冯曰。“吾闻六一散能祛暑邪。盍先试之。”乃以苇管灌之。果渐苏。苻又投以解暑之剂。病即霍然。夫薛氏为一代之名医。只以匆匆一诊。未遑细审。并致疑于少外家之在旁。误以中暑为虚脱。几伤其生。医事不诚难乎其难哉。又类案载曾世荣先生治船中王氏子。

　　头痛额赤。诸治不效。动即大哭。细审知为船篷小篾。刺入囟上皮内。镊去即愈。苟不细心审视。而率意妄治。愈治愈坏矣。是故医家临诊辨证。最要凝神定气。反复推详。慎毋相对斯须。便处方药也。

　　〔二〕熊三拔泰西水法云。凡诸药系草木果谷菜诸部具有水性者。皆用新鲜物料。根据法蒸馏得水。名之为露。

　　以之为药。胜诸药物。何者。诸药既干既久。或失本性。如用陈米为酒。酒力无多。若以诸药煎为汤饮。味故不全。间有因煎失其本性者。若作丸散。并其渣滓下之。亦恐未善。（然峻历猛烈之品。不得不丸以缓之。）凡人饮食。盖有三化。

　　一曰火化。烹煮熟烂。二曰口化。细嚼缓咽。三曰胃化。蒸变传化。二化得力。不劳于胃。故食生冷。大嚼急咽。则胃受伤也。胃化既毕。乃传于脾。传脾之物。悉成乳糜。次乃分散。达于周身。其上妙者。化气归筋。其次妙者。化血归脉。用能滋益精髓。长养脏体。调和营卫。所谓妙者。饮食之精华也。故能宣越流通。无处不到。所存糟粕。乃下于大肠焉。今用丸散。皆干药合成。精华已耗。又须受变于胃。传送于脾。所沁入宣布。能有几何。其余悉成糟粕下坠而已。

　　若用诸露。皆是精华。不待胃化脾传。已成微妙。且蒸馏所得。既于诸物体中最为上分。复得初力。则气浓势大。不见烧酒之味于他酒乎。按古人丸散汤饮。各适其用。岂可偏废。诸药蒸露。义取清轻。大抵气津枯耗。胃弱不胜药力者。

　　最为合宜。其三化之说。火化口化。不必具论。胃化一言。深可玩味。盖饮食药物入胃。全赖胃气蒸变传化。所以用药治病。先须权衡病患胃气及病势轻重。此古人急剂缓剂大剂小剂之所由分也。如骤病胃气未伤。势又危重。非用大剂急剂不可。杯水舆薪。奚济于事。一味稳当。实为因循误人。倘或病患胃气受伤。无论病轻病重。总宜小剂缓剂。

　　徐徐疏瀹。庶可渐望转机。以病患胃气已伤。药气入胃。艰于蒸变传化。譬如力弱人。强令负重。其不颠踣者几希。

　　〔三〕上条言诸药蒸露。为轻清之品。气津枯耗。胃弱不胜药力者。最为合宜。请更申其说焉。元仪曰。“阴虚有三。

　　肺胃之阴。则津液也。心脾之阴。则血脉也。肝肾之阴。则真精也。液生于气。惟清润之品可以生之。精生于味。非粘腻之物不能填之。血生于水谷。非调中州不能化之。”是则人身中津液精血。皆属阴类。津液最轻清。血则较。

　　精则更加浓矣。读内经“腠理开发。汗出溱溱。是谓津。谷入气满淖泽。注于骨。骨属屈伸泄泽。补益脑髓。皮肤润泽。是谓液。”则知津与液较。液亦略为浓矣。窃谓津者。虽属阴类。而犹未离乎阳气者也。何以言之。内经云。“三焦出气。以温肌肉。充皮肤。为其津。其流而不行者为液。”岂非液则流而不行。津则犹随气流行者乎。内经又云。“上焦开发。宣五谷味。熏肤充身泽毛。若雾露之溉。是谓气。”雾露所溉。万物皆润。岂非气中有津者乎。验之口中气呵水。愈足征气津之不相离矣。气若离乎津。则阳偏胜。即“气有余。便是火”是也。津若离乎气。则阴偏胜。即水精不四布。结为痰饮是也。蒸露以气上蒸而得露。虽水类而随气流行。体极轻清。以治气津枯耗。其功能有非他药所能及。泰西赞谓不待胃化脾传。已成微妙。余谓病患胃弱。不胜药力者。最为合宜。然其力甚薄。频频进之可也。其气亦易泄。新蒸者为佳。余治伤阴化燥证。清窍干涩。每用之获效。内经谓“九窍者。水注之器。”清窍干涩者。病患自觉火气从口鼻出。殆津离乎气。而气独上注欤。

　　〔四〕时毒瘟疫。口鼻吸受。直行中道。邪伏募原。毒凝气滞。发为内斑。犹内痈之类。其脉短滑。似躁非躁。口干目赤。手足指冷。烦躁气急。不欲见火。恶闻人声。耳热面红。或作寒噤。昏不知人。郑声作笑。治宜宣通气血。解毒化斑为主。得脉和神清。方为毒化斑解。但其斑发于肠胃嗌膈之间。因肌肤间不可得而见。往往不知为斑证而误治者多矣。

　　〔五〕治痰气壅塞。悉尼汁一杯。生姜汁四分之一。蜜半杯。薄荷细末一钱。和匀器盛。重汤煮一时。任意与食。

　　降痰如奔马。此方出幼幼集成。甘寒辛润。邪袭于肺。泄肺降痰。试用良验。

　　〔六〕滑脉多主痰。以津液凝结故也。然有顽痰阻阂气机。脉道因之不利。反见涩脉者。开通痰气。脉涩转滑。见之屡矣。又现证脉象的是痰证。而病患言无痰。服药后渐觉有痰。亦见之屡矣。阅孙文宿医案治庞姓。遭跌胁痛。服行血散血药多剂。痛不少减。孙诊脉左弦右滑数。曰。“此痰火症也。”庞曰。“躯虽肥。生平未尝有痰。徒以遭跌积瘀血。于胁间作痛耳。”孙曰。“痰在经络间。不在肺。故不咳嗽。而亦不上出。脉书有云。滑为痰。弦为饮。据脉实痰火也。如瘀血。脉必沉伏。或芤或涩也。面色亦不带黄。前医以瘀血治者。皆徇公言。不以色脉为据耳。”乃用大栝蒌带壳者二枚。重二两。研碎。枳实。甘草。前胡。各一钱。贝母二钱。初服腹中漉漉有声。超时大泻一二次。皆痰无血。痛减大半。再服又下痰数碗许。痛全止。三服腹中不复有声。亦不泻。盖前由痰积泻也。今无痰故不泻。观此。则诊病虽须详问。又当色脉合参。不可徇病患之言。为其所惑。又嘉言喻氏亦谓“痰到胃始能从口吐出。到肠始能从下泻出。”〔七〕本经曰。“五味子气味酸温无毒。主益气。咳逆上气。劳伤羸瘦。补不足。强阴。益男子精。”卢子繇乘雅半偈曰。“五味俱全。酸收独重。故益降下之气。咳逆上气者。正肺用不足。不能自上而下以顺降入之令。劳伤羸瘦者。

　　即内经云。烦劳则张。精绝使人煎厥内铄也。此补劳伤致降令之不足。与补中益气之治不能升出者相反。能降便是强阴。阴强便能益精。设六淫外束。及肺气焦满。饵之反引邪入脏。永无出期。纵得生全。须夏火从中带出。或为斑疹。或作疮疡。得汗乃解。倘未深解病情。愿言珍重。”按此则五味子之功能。的在降入。凡病情涉于宜升宜出者。视为戈戟矣。盖肺统五脏六腑之气而主之。肾受五脏六腑之精而藏之。肾气原上际于肺。肺气亦下归于肾。一气自为升降者也。故上而咳逆上气。由六淫外束。饵此则外邪不特不能升。不能出。直引之及肾。而渐成虚损。倘同熟地麦冬等用。酸而兼腻。不啻锢而闭之。卷一第十一条所谓不虚而做成虚。不损而做成损者。此类是也。若六淫七气有以耗散之。致肺失其降。而不归肺之气。因耗散而日虚。肾之精。因不藏而日损。此际不用五味子而谁用乎。五味子能收肺气入肾。肺气收。自不耗散。入肾。则五脏六腑之精。肾得受而藏之矣。虽然。论药则得一药之功能。论方则观众药之辅相。凡药皆然。试即于五味子发其凡。可乎。五味子之功能在降入。病情宜升宜出者。不可用。固已。第执此说以论药则可。若执此说以论方。则金匮要略中射干麻黄汤浓朴麻黄汤小青龙加石膏汤等方之用五味子。其说遂不可通。殊不知古人治病用药。每于实中求虚。虚中求实。不比后人之见虚治虚。见实治实。补者一味补。散者一味散。攻者一味攻也。故杂五味子于麻黄细辛桂枝生姜诸表药中。杂五味子于射干紫菀款冬杏仁半夏诸降气降逆药中。杂五味子于石膏干姜。诸寒热药中。杂五味子于小麦白芍甘草大枣诸安中药中。不嫌其夹杂。而于是表散药。得五味子不致于过散。降气降逆药。得五味子更助其降令。而且寒热药得五味子寒不伤正。热不劫津。安中药得五味子相得益彰。综而言之。用五味子意在保肺气。不使过泄。

　　然皆辅相成方。非君药也。至桂苓味甘汤之治气冲。加减者四方。苓甘五味姜辛汤。苓甘五味姜辛半夏汤。苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤。苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。以小青龙方中虽有五味子辅相之。究竟辛散之力大。

　　能发越外邪。亦易动人冲气。冲气者。冲脉之气也。冲脉起于下焦。挟肾上行者也。气既冲矣。非敛不降。桂苓能抑冲气。甘草坐镇中宫。而敛降之权。当属之五味子矣。所以四方减去者惟桂枝。而加味以治咳满。以去其水。以治形肿。以治胃热冲面。至于五味子收敛肾气。屹然不动。不使其气复冲。苓甘若为之辅相者。终不易也。以是知一药有一药之功能。一方观众药之辅相。不识药性。安能处方。不识方义。安能用药。凡药皆然。岂特一五味子。试即以五味子发其凡。词费之诮。奚辞哉。

　　〔八〕邹润安本经疏证论五味子与干姜同用。设为问答曰。“伤寒论中凡遇咳总加五味子干姜。岂不嫌其表里无别耶。曰。经云。脾气散精。上归于肺。是故咳虽肺病。其源实主于脾。惟脾家所散上归之精不清。则肺家通调水道之令不肃。后人治咳。但知润肺消痰。殊不知润肺则肺愈不清。清痰则仅能治脾。于留肺者。究无益也。干姜温脾肺。是治咳之来路。来路清。则咳之源绝矣。五味使肺气下归于肾。是开咳之去路。去路清。则气肃降矣。合两物而言。则为一开一阖。当开而阖。是为关门逐贼。当阖而开。则恐津液消亡。故小青龙汤小柴胡汤真武汤四逆散之兼咳者皆用之。不嫌其表里无别也。”按此论颇透彻。嘉言喻氏谓“干姜得五味能收肺气之逆。”是浑而言之也。陈修园不论虚实证。遇咳辄用五味干姜。是浑而用之也。金匮桂苓味甘加干姜细辛。干姜为热药。服之当遂渴。干姜为热药。仲圣已有明文矣。外感之由于暑燥火。内伤之涉于阴亏。虽同五味或辅相药。终不宜用也。考金匮五味同干姜用者七方。皆有咳满证。不同干姜用者二方。射干麻黄汤证。亦见咳而上气。虽不同干姜而同生姜用。其义仍在治肺。独桂苓味甘汤方治气冲。其义在治肾。然肺与肾一气。自为升降者也。治肺即所以治肾。