医旨绪余

　　上卷

　　二十二、证候推移指法

　　《内经?脉要精微论篇》曰：推而外之，消息之，内而不外，有心腹积也。推而内之，消息之，外而不内，身有热也。推而上之，消息之，上而不下，腰足清也。推而下之，消息之，下而不上，头项痛也。

　　左寸，外以候心，内以候膻中。左关，外以候肝，内以候膈。右寸，外以候肺，内以候胸中。右关，外以候胃，内以候脾。两尺，外以候肾，里以候腹中。是以有推而内，推而外消息之法也。

　　一说：左寸，推而上之，上而不下，头项痛；推而下之，下而不上，胸胁痛也。推而内之，内而不外，心腹积也；推而外之，外而不内，眼目昏也。

　　左关，推而上之，上而不下，腰足清也；推而下之，下而不上，肠胃痛也。推而内之，内而不外，筋骨痛也；推而外之，外而不内，身有热也。

　　左尺，推而上之，上而不下，小肠痛也；推而下之，下而不上，足胫痛也。推而内之，内而不外，小便浊也；推而外之，外而不内，腰足痛也。

　　右寸，推而上之，上而不下，气喘急也；推而下之，下而不上，胸中痛也。推而内之，内而不外，咽喉痛也；推而外之，外而不内，背脊痛也。

　　右关，推而上之，上而不下，吐逆也；推而下之，下而不上，主下血也。推而内之，内而不外，腹有蛊也；推而外之，外而不内，肌肉痛也。

　　右尺，推而上之，上而不下，小腹胀也；推而下之，下而不上，足腿痛也。推而内之，内而不外，疝瘕也；推而外之，外而不内，小便秘也。

　　汪石山曰：按消息，谓详细审察也。推，谓以指那移于部之上下而诊之，以脉有长短之类也；又以指那移于部之内外而诊之，以脉有双弦单弦之类也；又以指推开其筋而诊之，以脉有沉伏止绝之类也。《刊误》谓内外以指按轻重言，推有数义，故特着之，非但外以候心，内以候膻中之类也。

　　上卷

　　二十三、宗气营气卫气说

　　生生子曰：宗气者，为言气之宗主也，此气搏于胸中，混混沌沌，人莫得而见其端倪，此其体也。及其行也，肺得之而为呼，肾得之而为吸，营得之而营于中，卫得之而卫于外。胸中，即膻中，膻中之分，父母居之，气之海也。三焦为气之父，故曰宗气出于上焦也。

　　营气者，为言营运谷气，入于经隧，达于脏腑，昼夜营周不休，始于手太阴，而终于手太阴，以应刻数焉，故曰营出中焦也。又曰：营是营于中。又曰：营在脉中（世谓营为血者，非也，营气化而为血耳。中字、非中焦之中，乃经隧中、脉络中也。《内经?痹论》云：营者，水谷之精气，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也）。

　　卫气者，为言护卫周身，温分肉，肥腠理，不使外邪侵犯也。始于足太阳，五十度而终于足太阳，故曰卫出下焦也。又曰：卫是卫于外。又曰：卫在脉外（此外字，亦非纯言乎表，盖言行乎经隧之外也。《内经?痹论篇》云：卫气者，水谷之悍气，其气疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈）。

　　生生子曰：人与天地，生生不息者，皆一气之流行尔。是气也，具于身中，名曰宗气，又曰大气。经营昼夜，无少间断，《灵》、《素》载之，而后人莫之言也。后人只知有营卫，而不知营卫无宗气，曷能独循于经隧，行呼吸以应息数，而温分肉哉！此宗气者，当与营卫并称，以见三焦上中下皆此气而为之统宗也。《灵枢经?五味篇》曰：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦（中下焦也），以溉五脏。别出两行，营卫之道。其大气之搏而不行者，积于胸中，命曰气海”（大气即宗气，气海即膻中）。又《邪客篇》曰：“五谷入于胃也，其糟粕（下焦）、津液（中焦）、宗气（上焦），分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉（此出上焦为一隧也）。营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以营四末，内注五脏六腑，以应刻数焉（此出中焦为一隧也）。卫气者，出其悍气之疾，而先行四末分肉皮肤之间，而不休者也。昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五脏六腑（此出下焦为一隧也）”。《营卫生会篇》，“黄帝曰：愿闻营卫之所行，皆何道从来？岐伯曰：营出于中焦，卫出于下焦。”《卫气篇》曰：“其浮气之不循经者，为卫气，其精气之行于经者，为营气。”讲明此三气者，自秦越人而后，惟四明马玄台《难经正义》考究极工。于宗气，则曰：自夫饮食入胃，其精微之气积于胸中，谓之宗气。宗气会于上焦，即八会之气会于膻中也。惟此宗气、主呼吸而行脉道。于营气，则曰：营气者，乃阴精之气也，即宗气之所统，犹太极之分而为阴也。此气行于昼二十五度，行于夜二十五度，始于手太阴，五十度而复会于手太阴。而行昼行夜，十二经之阴阳皆历焉，所谓太阴主内者此也。于卫气，则曰：卫气者，阳精之气也，亦宗气之所统，犹太极之分而为阳也。昼日行于阳二十五度，夜行于阴二十五度，始于足太阳，五十度而复会于足太阳。引《灵枢?岁露篇》曰：“卫气一日一夜，常大会于风府。”风府者，足太阳督脉阳维之会，所谓太阳主外者此也。盖营气行阳行阴，主昼夜言；卫气行阴行阳，主阳经阴经言。营气之行于昼者，阳经中有阴经；行于夜者，阴经中有阳经。故行阴行阳，主昼夜言也。卫气则昼必止行于阳（行三阳经也），夜必止行于阴（行三阴经也），是阴阳不指昼夜言也。又谓《灵枢?五十营》等篇，言气脉流行，自手太阴而始，至足厥阴而终，循环不已，漏水下一百刻，计一万三千五百息，脉行八百一十丈。推之，则二刻行一度，为一周身也：昼夜共行五十度，则每经各行五十次矣。并未尝言肺止行寅时，大肠止行卯时。又不思各经长短不同，难以分时注释。如果十二经分发十二时，则一时止行一经，何以能八刻之一千八十息，脉行六十四丈八尺，而四度周于身也？又何以能十二时之一万三千五百息，脉行八百一十丈而五十度周于身也？所谓一时止行一经者，实理势之所必无也。以上考正，皆出《灵》、《素》，盖此公精究经旨，融会脉络，王冰以下，一人而已，非苦心累积不能也，观第一难一章，则可以见其概。惜乎独于三焦惑于陈无择之言，未之加察，余三复之余，微有慨焉，然终不以寸朽而弃合抱之材也。

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　　二十四、痢与滞下辩

　　或有问于余曰：刘河间云：仲景治痢，多用承气，但与滞下混同立论，而无分别。考之诸方，亦未见其有分治者，抑河间之说不足凭欤？余曰：前人略之也，经虽无明文，然顾名思义可知矣。书曰：夏伤于暑，秋多疟痢。痢者，利也，通利之义，乃时症也。或从泄泻而得，或径大便脓血，盖秋令气降，腹中秽积因时下行而痢也。彼滞下者，滞，是积滞之滞，不因时令，不由泄泻，而竟里急后重，垢腻之物频并而下也，岂可同日语哉。故滞下之症，始得之，多用推陈致新，迎而夺之之法。至于治痢，有用补法者，有用涩法者，有燥湿者，有升提者，有消之者，有温之者，有分利者，有下之者：然初时不敢遽以药下之，因时制宜，必审其胃实积固，乃敢推荡耳。余故云：痢者，兼令气而言也：滞下者，四时皆有之。名既别，则治法当有径庭矣。或曰唯。

　　古谓先水泻而后脓血者，为脾传肾，乃贼邪难愈；先脓血而后水泻者，为肾传脾，乃微邪易愈。

　　相传微贼之说，是亦以大概言之也，究竟其说，世亦有先后水泻脓血，而各有难易者。愚谓先水泻而后脓血，此脾先虚，而积滞继至，故难愈；先脓血而后水泻，此积滞既去，已无邪矣，故易愈。高明幸察之。

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　　二十五、噎膈翻胃辩

　　或有问于余曰：丹溪《局方发挥》云：翻胃，即是噎膈，噎膈乃翻胃之渐，言此盖火气炎上，熏蒸津液成痰，切切不可用香燥之药，若服之必死。又曰：年高者，不治。盖少年气血未虚，用药劫去痰火，病不复作；老年气血已虚，病必不起。据曰：翻胃即噎膈，似是一病；又曰：噎膈乃翻胃之渐，似又是二病。至用药，谓服香燥之剂必死。乃今时亦有用香燥而得生者何也？余曰：噎膈、翻胃，古虽未辩，然拟名定义，似有不同，治法亦将无同也。顾《局方发挥》一书，盖为辟温补，戒燥热，谆谆立言，于名义亦未暇辩也。愚意谓噎、膈、翻胃，乃是三病，亘古至今，曾未有人剖析其义者。夫饮食入于噎间，不能下噎，随即吐出，自噎而转，故曰噎。膈，是膈膜之膈，非隔截之谓也。饮食下噎，至于膈间，不能下膈，乃徐吐出，自膈而转，故曰膈。翻胃，是饮食已入胃中，不能运化，而下脘又燥结不通，朝食而暮吐，暮食而朝吐、明其自胃中而倒出，故曰翻胃也。均一吐病，而有上、中、下之分。数千年间，惟洁古老人治吐，而有上、中、下之论。曰：上焦吐者，主于气；中焦吐者，主于积；下焦吐者，主于寒。故今人亦有用香燥而治愈者，实寒气使然也，在人体认真切尔。至于年老之人，诚难治效，丹溪岂欺我哉。

　　张鸡峰曰：膈是神思间病，惟内观自养，庶可克济。斯言亦良语也。

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　　二十六、四时脉说

　　或有难予者曰：脉有七表、八里、九道，而无弦、钩、毛、石，书何谓春弦、夏钩、秋毛、冬石也，且其义安在？予曰：此阴阳升降之理也，三才原一太极。春弦者，肝之脉也，与胆为表里。夫阳气自地而升，此时其气尚微，在半表半里之间，故其气来软弱，轻虚而滑，端直以长，故曰弦。夏脉钩者，是阳极而阴生也。夫钩本大而末小，夏至一阴生，夏月六阳之气尽升，其脉来大而去小，故曰钩。秋脉毛者，此毛字读作毫字，《孟子》“明足以察秋毫之末”、正是此义。明阴气自天而降，轻细以浮，故曰毛。冬脉石者，冬令万物潜藏之时，是阴极而阳生也。肾主其令，肾属水，主闭藏，沉而有力，如石之在水中，故曰石。夫升降浮沉之理，变化无穷，岂凿凿之七表八里九道能悉耶！且脾胃平和之脉，不大不小，不短不长，难以明状，惟以意消息之。彼二十四歌者，正如以管窥天也，噫！

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　　二十七、问伤寒桂枝汤用桂枝说

　　或问生生子曰：伤寒书桂枝汤后有云：脉浮紧，发热汗不出者，不可与也，与之则表益实，而汗益难出耳，则是以桂枝为固表药也，何麻黄汤中又用桂枝为臣耶？生生子曰：考方疗疾，全在体认气味。《衍义》谓桂大热，桂味辛甘，主温中，利肝肺气，为诸药先聘通使，温和荣卫，宣导百药，无所畏。然桂枝汤用桂者，以其卫为邪袭，则气不固，故汗出恶风，桂枝味辛甘，阳剂也，阳剂其行快，入咽则先布散，充达百骸四肢，无处不至，此散之之意也。至于止汗，自是芍药，芍药味酸，阴剂也，阴剂入咽，其行迟，故先散之而后收之，一开一合，邪气散而真气不过泄，以致于适中，非谓桂枝能止汗也。麻黄汤用桂枝为臣，亦以其辛甘发散为阳，若谓其实表止汗，将安用之？盖以其寒伤荣，桂枝（能佐麻黄而散寒邪）温和荣卫，则邪自不能容留，汗出而解也。桂枝汤后叮咛不可与者，为内有芍药，寒既伤荣，发热无汗，复用酸寒收敛之剂，则邪无从而出，表乃益实也，非谓辛散能实表也。风，阳气也，阳主散，风伤卫，则气散而汗出。寒，阴气也，寒主敛，寒伤荣，则气敛而无汗。故治法，无汗要有汗，取辛散能发汗也；有汗要无汗，取酸收能止汗也。俱用桂枝者，以其既能发散，而又能温和荣卫也。予故曰：考方疗疾，全在体认气味。

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　　二十八、气郁胁痛论

　　或问治气郁胁痛，有谓达之者，有谓泻之者，于达、泻二字，还有说否？生生子曰：胁者，肝之部分，又足少阳经所行之地，此经多有余，《经》曰：“东方实。”丹溪曰：“气有余，便是火。”《内经》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉。胆者，中正之官，决断出焉。”盖人于日用之间，不能恬淡虚无，而纯合乎天和；惟不能恬淡虚无而合乎天和，是以七情一有不遂则生郁，郁久则生火，壅遏经隧，充塞清道，而痛作矣。至于痛极而涌吐酸水者，犹洪范所谓曲直作酸，乃肝胆之咎征也。《经》曰：“木郁则达之。”启玄子谓吐之令其条达，此固一说也。然于“达之”之义，犹有所未尽焉。达，是通达之达，非独止于吐也。木郁于下，以柴胡、川芎之类升而发之，以顺其挺然之性，正所谓因曲而为之直，又谓从其性而升之，皆达之之义也。仲景小柴胡汤，治少阳胁痛，以柴胡为君，得其旨矣。《经》曰：“有余者泻之。”今肝实而胁痛，固宜泻之矣。本草列青皮、香附、黄连、白芍、柴胡、川芎之类，均为泻肝之剂，苟不择而用之，吾未见得志也。何者？夫青皮、香附，泻气之冲逆者也；黄连、白芍，泻血之沸腾者也。《经》曰：“上者抑之”，为其当下而不下，故用此辛酸苦寒之剂，以泄其冲逆沸腾之势，使之降下，以致于平而已，此正治法也，群皆识其为泻也。至若柴胡、川芎之所以为泻者，则异乎是也。盖柴胡、川芎，升发肝胆之清气者也。《经》曰：“下者举之”，为其当升而不升，故用此辛甘苦平之味，于阴中提阳，以扶其直遂不屈之性，使之上升，以复其常，是清阳升而浊阴降也，正前所谓木郁则达之之意，此从治法也，群皆未识其所以为泻也。《经》曰：轻者正治，重者从治。又曰：轻者可降，重则从其性而升之。又曰：“过者折之，以其畏也，所谓泻之。”过者，谓郁实而为火也。折之者，为裁之也；畏者，如木郁之病，用辛散属金之药，而排闼其纷伙，剪伐其猖獗，以致于中和，乃拨乱反正之意也。此皆识阴阳升降之理，顺逆之势，有如是耳。噫！苟为医而不明阴阳升降之理，顺逆之势，则用药安能识其正哉！且夫人与天地相流通者也，即举肝而言之，在天为雷，在方为东，在时为春，在五行为木，在人为肝，运动之气，皆相参焉。故张子和曰：胆与三焦寻火治，肝与包络都无异。丹溪曰：此指龙雷之火而言也，在人以肝胆应之。凡物不得其平则鸣，彼阳气久伏，壅遏于九地之下，则品物为之潜藏，当其升发之际，必轰然迅烈，大发声震，惊于天关之外，然后品物咸亨，此势也，理也。今木郁之病，亦近之，木郁于下，则春升之令不行，以故痛而猛，猛而吐，吐而愈者，亦均此势也，均此理也。知夫此，则凡造物之所以有升降顺逆者，皆得以遂其正矣，于用药乎何有。