医学课儿策

　　医学课儿策清高上池

　　自序

　　岁癸卯，鼎汾年届五十，从事医学人近二十年，每临症喜穷究其所以然之故，求之不得，质之古人，以寻其极致之理，俾惬于心而后安。于是次儿斗机年长，欲与切磋斯道，用策学条对例，随问随答，以得教学相长之益，名之曰《医学课儿策》。将逐渐添补，逐渐修改，未敢以为定论而问世也。先录数篇，质之同人，倘得直谅多闻之友教所不逮，则鼎汾虽不敏，窃慕先贤蘧夫子之知非。谨录初稿之目如左，时道光癸卯中秋朔日，高鼎汾上池书。

　　温热一温热二温热三痢疾中风虚劳痉病暑病湿病燥病疟疾喉痧妇人胎前肺病

　　周序

　　有清以来二百数十年医术递变，由伤寒而开治温之道，以周、叶、陈、陈、薛诸氏为先，锡邑当宁、苏之冲，医学一门名贤辈出。嘉、道间，高锦亭先生造诣深邃，着有《疡科心得》，集《景岳新方歌》，邑志有传。孙文清公序而刊行。王氏旭高乃其门下士也，哲嗣上池，学博承其家传，研究治术内外并精，邑人称之。后学昔年与文孙研五遇，出示其令祖所着《医学课儿策》一卷，并谓策中间附旁注，为旭高先生诊余过从共相商榷所注。手录一过，想见当时教学相长，揣摩极精，非晚近浅尝者可及。方今欧风东渐，国学有沦胥之势，浙中诸名彦惧中学之失传也，续行医报，订行孤本，越州裘君吉生识高学广，实综其成，函来征书，亟录邮呈，当蒙称许，付梓问世，功非浅鲜。

　　惟当此保存国粹之日，尤愿同志诸君相与搜罗征集，毋使名家着述或致湮没也可。

　　中华民国四年冬月，无锡伯华周镇小农谨识

　　

　　问温病始于《内经》何条？仲景接言者几条？后人治温每与伤寒混者在何处？自汉以来论温病者几家？叶天士出而直接刘河间，以三焦论治而治温之法始详，其理安在？上焦之治不外肺卫心营，肺卫心营见证能详述欤？治肺卫者何方？治心营者何方？兼治者何方？中焦之病在阳明经府，见证分别何在？白虎承气变化几方？此外尚有何法？脾脏独不传欤？下焦之病在肝肾，宜详见证治当何方？近日治温多宗叶氏，叶氏之阙失者何在？吴氏之得失安在？与叶氏可互参欤？其详晰书之。

　　天有六气：风、寒、暑、湿、燥、火，惟火有二，曰君曰相。风湿与燥无不兼温，惟寒水与温相反。然伤寒者必病，热温病亦多矣哉。阴阳应象大论曰：“重阴必阳，重阳必阴，故曰：冬伤于寒，春必病温。”自汉以后，医家皆未注明，因以温病为伤寒伏气，遂以温病与伤寒同治由。其不知，“故曰”二字从上句来也。若曰：冬日严寒重阴者必伤人之阳，而病在阳；春日大热重阳者必伤人之阴，而病在阴。故曰：在冬则名伤寒，在春则名温病，仲景《伤寒论》剖别分明，曰：“太阳病，发热、无汗、恶寒、脉浮而紧者，曰伤寒，发热而渴、不恶寒者曰温病；发汗已，身灼热者名曰风温。”然则伏气竟不病乎？曰温病之原有三：一曰伏气，指春温兼咳，温疟春初恶寒之病而言；二曰主气，六元正纪大论曰：辰戌年初之气民病温厉，寅申丑未岁以次而推，此客气也，若每年主气，春夏之交，时令大热，热气感人，岂无温病；三曰戾气，凶荒兵乱之后，与非其时，而有其气，皆曰戾气。戾气成瘟，沿门相传，又可所谓瘟疫也。

　　明乎此，而伤寒与温病可以不混。宋元以来诸名家，不知温病伤寒之辨，如庞安常《卒病论》、朱肱《活人书》、韩祗和《微旨》、王实之《证治》、刘守真之《伤寒医览》、《伤寒直格》、张子和《伤寒心镜》等书，每以伤寒之法治温病，用麻桂等方于心不安，别立通圣、九味羌活、双解等方，甚至辛温药中加苦寒，皆非理也。近时论温病者张景岳、吴又可、喻嘉言三家。

　　景岳以“温病为伤寒”，无足论。喻氏有火症断不至化为寒病之说，分晰极清，而亦用辛温辛热之药，是但能治春初伏气之温，而忘乎主气之温病也，又可直断温热之原非风寒所中，一以辟秽为治。彼当崇祯凶荒兵火之时，但能治戾气之瘟疫，忘乎伏气主气之温病也。两家详于治温者，各执已见，不能融会贯通，如此后之治温病者，将何从取法哉？幸也，叶天士出而剖晰分明，谓：“伤寒从表入，自太阳经膀胱始，当从六经论传变。温邪自口鼻入，自手太阴肺经始，当从三焦论重轻，伤寒必困其阳，当温散以救阳，得汗而寒解。温病必烁其阴，当辛凉以救阴，得汗而温亦解。”大纲之眉目既清，三焦之治可按部而理矣。试言上焦温邪，首先犯肺，逆传心包。肺主卫，心主营。肺卫见证：舌白、咳嗽、口渴、脉右大微、恶寒，甚则发疹，当以辛凉之品，轻则银翘、竹叶、蒡桔、重则石膏、知母、元参；心营见证：舌红或黑，神气模糊或见血，甚则见，当以清营之剂，轻则芩、连、丹、栀、赤芍，重则犀角、牛黄、麝、玳、紫雪，此皆上焦见证也。方主卫者银翘散两方、白虎汤化三方；主营者犀角地黄汤，又合银翘汤、五汁饮、栀豉汤，清寒清营牛黄、至宝、紫雪共，约治上焦者十方。次言中焦阳明为市，病至四五日后必传阳明，而况平日积滞者最多积在腑，则温热亦引而传于腑，其见证：胸痞拒按、口燥，脉沈实，承气症也。然而变化者十余方，胃实肠虚，用大黄而去芒硝（为小承气）；胃虚肠实，用芒硝而去大黄（为柴胡芒硝）；肠胃实而不痞，轻用硝黄去朴实（为调胃承气）；虚者加三参（为新加黄龙）；兼上焦者，加瓜蒌、杏仁、石膏：兼心营者，大黄汤化牛黄丸；兼小肠小便不通，大黄同芩、连、丹、地苦泄之液；涸甚者，硝黄同元参、地麦合用，名增液。皆承气变法也。若在经见证，脉必洪大浮躁，白虎三法外，又有竹叶、石膏化汤两方，此皆中焦见证化方也。若伤脾者必发黄，其病最急，茵陈栀子大黄汤急救法也。下焦之病见于肝者、痉厥见于肾者、烦而不寐治痉者，宜龟甲、鳖甲、牡蛎、阿胶等。治烦者，黄连、阿胶、地芍共约十方，皆从定风珠复脉、黄连、阿胶数方变化。壮火盛者，不得用定风珠复脉。邪少虚多者，不得用黄连、阿胶。除虚痉，不得用青蒿、鳖甲。若夫，叶氏阙失在无消食消痰。盖温病初起，岂无夹食，当用保和之类；岂无胸满夹痰，当用陷胸之类者，叶氏方中独阙。而芳香化秽、甘寒生津二法，实足为温病死中求活之方。故吴又可能荡涤而短于养津；香化能治黎霍而不能治高梁。叶天士能柔和而短于消痰，消食能治高梁而不能治黎霍，此定论也。在今日读两公书者，去其偏而救其弊，何不可互参欤？问：治病必先定病名，而后可按证立方。王叔和虽不能自立温病之方，而伤寒例中立温病名目九条，能一一分晰其见证欤！吴又可着《瘟疫论》，瘟温二字能详辨欤？温病始于上焦，能言其所以然欤？温病之因与伤寒分别处安在？明乎死症之所以然，而后可救其生。温病之死法有几？能历历详言之欤？温病不用麻黄发汗者曷故？而冬温病萎蕤法独用麻黄者曷故？何者为？何者为疹？能详其所生所发之源欤？或曰宜托，或曰宜化，能剖其宜托宜化之故欤？医家以实事应人之求，了然于心者，先当了然于手。

　　温病有风温，有温热，有温疫，有温毒，有暑温，有湿温，有秋燥，有冬温，有温疟共九条。王叔和以一切外感叙于伤寒例中，悉以伤寒法治之，贻惠无穷。今按：风温者，初春阳气始开，厥阴令行，风夹温也；热者，春未夏初，阳气弛张，温盛为热也；温疫者，厉气流行多兼秽浊，家家如是，若役使然也；温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也；暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也；湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也；秋燥者，秋金燥烈之气也；冬温者，冬应寒而反温，阳不潜藏，民病温也；温疟者，阴气先伤，又因于暑，阳气独发也。《瘟疫论》一书，又可特论瘟疫一端，瘟字从温之半，仍属热病，但只指厉气为病耳，不可以统治四时之温病也。试言温病起手太阴之故：夫天地一阴阳也，若在时节一寒暑也，而寒暑之成由风变也。自秋而冬，风从西北方来，乃栗之寒风，寒必伤阳。膀胱足太阳府也。寒邪郁遏阳气，而为头痛恶寒之伤寒。自春而夏，风从东南方来，乃解冻之温，风温必伤阴。肺经手太阴藏也，温邪郁遏阴气，而为咳嗽、自汗、口渴、身热之温病。故伤寒从太阳经肌表始，由表而里；温病从太阴上焦始，由上而下。一纵一横，而寒热之病情彰矣。故曰：水火者，阴阳之征兆也；南北者，阴阳之极致也。天地之阴阳和平，而万物生；人身之阴阳和平，而百病却。一有所偏，即为病。偏于水者病寒，偏于火者病热。烛其病在水也，温之热之；烛其病在火也，凉之寒之。各救其偏，以底于平，而医之能事毕矣。虽然不明乎温病，所以死之故，将何以救其生？夫温病死状大略不外五条：一曰火势燎原，血从上溢，肺之化源绝者死；二曰热入心营，心神内闭，内闭外脱者死；三曰阳明太实，土克水者死；四曰肝郁发黄，黄极则窍为闭，秽浊塞窍者死；五曰在下焦者，无非销烁津液，涸尽而死也。明乎此，病既了然于心，药可了然于手下矣。若夫温病发汗不用麻黄之故，可罕譬而知之。今夫冬令严寒，西北令行也。西北风为主风，见之不雨，风转东南而雨来矣。春夏温暖，东南令行也，东南风为主风，见之不雨，风转西北而雨至矣。人之汗，以天地之雨名之，夏令安得用辛温之麻黄发表之药乎？且夫汗也者，以阳气为运用，以阴津为材料。阴津有余，阳气不足，又为寒邪杀厉之气所搏，不能自出，必用麻桂辛温味薄急走之药，以运其阳气而汗始出，故《伤寒》一书始终以救阳气为主。若阳气有余，阴津不足，又为温热升发之气所烁，而汗自出，或不出必用羔、知、冬、地辛凉甘润之品培养其阴津为材料，以为正汗之地。故治温病者，始终以救阴津为主，至萎蕤用麻黄。虽感冬时之温，仍有冷风外束也，故以石膏治温，麻黄达表，或温病而误发太阳经之汗，其人热甚，血燥不能蒸汗，温邪郁于肌表血分，必发疹，不知手经本是逆传。手太阴病不解，本有必传手厥阴心包络之理，故温病中发疹者十八九，发者十二三。乃纯赤大片，为肌肉病，胃主肌肉，胃病也，赤为营色，故化以石膏、知母，亦可加犀角、元参，所谓主以咸寒佐以苦甘法也。若夫疹系红点，高起系血络中病，肺病也，当主以银蒡芳香透络，薄翘辛凉解肌，甘竹地元参甘寒清血，一皆主以化法为正。彼吴又可出一托里举法，用归升柴芷山甲温燥之品。当春夏阳升时更升阳气，能不畏其烁津液乎？此不通经文之过也，宜戒用之。

　　（一）论寒暑由乎风变及寒风伤阳、温风伤阴之故，询是特识。（二）论温病发汗不用麻黄或用麻黄一节，理明辞畅。（三）叶氏《温热论》中有琐碎小点淡红色，非属阴即属虚之说，似宜补托，如加减复脉之类亦托法也。若又可之托里举、温燥升发，断不可从。

　　王旭高注。

　　问：温病上焦肺卫心营外，尚有何证何方？中焦脾胃外，尚有何证何方？下焦肝肾外，尚有何证何方？今人论舌苔较细，古人能分辨其见证欤？甘寒、苦寒、咸寒能分辨其当用欤？辛凉与香化用法，能言其故欤？古人每用败毒散起首，或陶节庵柴葛解肌，其宜安在？其禁安在？今人每用吴氏达原饮起首，其宜安在？其禁安在？白虎、承气、复脉三方之禁，能详言欤？小儿麻疹之类，与疹同源欤？妇人胎前产后之温病，丹溪谓宜先补气血，景岳谓宜急清外邪内食，能独出手眼欤？平日明白辨之，临时庶应手用之。

　　上焦营卫外，有夹痰证，咳喘、苔腻、脘闷、宜小陷胸汤；有夹饮症，烦躁、面红、苔黄，宜大陷胸汤；有膈间症，舌微黄、寸盛、懊、欲呕，宜栀豉汤；痰涎涌甚者，宜瓜蒂散；有液涸症，口渴、白沫，宜五汁饮。中焦脾胃外，下后汗自出，下既伤阴，汗又泄阴，当复其阴，宜益胃汤；下后无汗，脉数，宜清燥汤加沙参、梨汗、牡蛎，懊、小便不利，宜栀子柏皮汤，渴饮舌燥、发黄，茵陈蒿汤；证未可下，小溲短，宜冬地三黄汤。下焦肝肾外，少阴心烦不得卧，宜黄连阿胶汤；阴中伏热夜甚者，宜青蒿鳖甲汤；瘀血漱水便黑者，宜犀角地黄汤；少腹坚满蓄血，宜桃仁承气抵当；便脓血者，宜桃花粥；少阴胸满心烦者，宜猪肤汤；咽痛者，甘桔汤；少阴咽疮，苦酒汤。

　　试言舌苔：舌绛不渴夜甚，乃入营的候（清营），绛而中心黄者，当气血两清（玉女）；纯绛鲜红，急涤心包（清营牛黄）；中心干绛，两清心胃（化斑元犀）；尖独干绛，专泄火腑（冬地三黄）；舌绛而干，当濡胃阴（五汁）；绛而枯萎，急用胶黄；干绛无色，急投复脉。以上仍宜脉症合参。若舌绛，兼有白苔或黄白相兼，邪仍在气分；绛而滑苔，湿热熏蒸，忌血药腻补，邪必难解。若夫温家用方，经云：风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦。甘寒，如麦、地、石膏、梨蔗之属；苦寒如芩、连、知、柏、山栀。盖咸寒保肾水而安心体（犀角金汁），苦寒通火腑而泻心火（连栀黄柏）。甘寒则养胃液而保肺阴，加以芳香化秽浊而利机窍（麝香、冰片、郁金、雄黄），是从仲景温化之外立一凉化法门，搜剔络中之秽最为微妙。活人败毒散、柴葛解肌汤，是冷风外罩肌肉、温邪内伏于里，其症必先恶寒、骨节烦疼。立此法者，先去其新感之寒，再理其温。然而阴亏者宜禁，自汗者宜禁。若夫吴氏之达原饮，达募原之邪，其见症所谓厌厌慑慑、苔如白粉然，惟强壮物理者宜之，液枯者禁，火重者亦禁，白虎之禁，脉沉细者禁，不渴者禁，汗不出者禁。承气非实热蔽锢、血气俱结者，不可用。复脉之用在邪少虚多，阴虚欲痉、壮火尚甚者禁之。若小儿麻疹、痧与温邪之疹无异，皆属热邪犯肺。但疹之限期最迫，只有三日。前人有痘宜温、疹宜凉之论，实为确见。惟温疹，更甚于小儿之风热疹，当先以辛凉清解，后以甘凉收功。今夫春升秋降，天地之常理也。况病温者，下焦之精气本虚，当春升之令，下虚之体再升，其少阳主气能无下竭上厥乎？治温疹者，忌麻黄四河柳之辛温伤肺，尤忌羌防柴葛之表散升提，误用必致喘咳欲厥。救其误者，仍宜用辛凉之品加苦桔旋覆上升，下降甚则白虎加旋复杏仁。若为胃病已详言之，妇人胎前产后之温病，又当分别言之。朱丹溪曰：产后当大补气血，即有疾病，从末治之。一切病多是血虚，不可发表，是原于仲景“亡血禁汗”之条。张景岳曰：产后表邪宜解，火邪宜清，内滞宜消。此原于仲景小柴胡承气等法。是二子之论，不可偏废。然而产后自有妙法。妙法云何？手挥目送是也。手下所治是实症，目中心中意中注定是产后，识症真对病确，一击而罢。如病从上焦来，治上不犯中，药不可轻，须用多备少服法。外感已，即复其虚，所谓无粮之兵贵在速战；若畏产后虚怯，用药过轻，延至三四日后反不能胜药矣。如腹痛拒按则化瘀，喜按即补络，快如转丸。其六气为病，除伤寒遵仲景外，当于温热条中三焦救之，斟酌轻重而急用之，所谓“另出手眼者不外”是矣。顾产后热病之难，更有故。盖温经之药多能补虚，而补虚之品不能清热。此则复脉三甲定风等法，能补前人之未备，而产后阴气大亏之热症，可相机而用矣。若夫类白虎一症，东垣用当归补血汤，是劳役伤阳气之的方，产后之妙法也。而胎前一切病，仍各从见症，应清则清，应下则下，断弗拘执思过半矣。