伤寒附翼


  大陷胸丸:大黄 芒硝 杏仁 葶苈 甘遂大陷胸汤:大黄 芒硝 甘遂病发于阳,而反下之,邪入于胃中与不得为汗之水气,结而不散,心中硬痛,因名结胸。然结胸一症,有只在太阳部分者,有并病阳明者。此或丸或汤,有轻重缓急之不同也。结在太阳部分者,身无大热,但头汗出,项亦强如柔 状,寸脉浮,关脉沉,是病在上焦。因气之不行,致水之留结耳。夫胸中者,太阳之都会,宗气之所主,故名气海。太阳为诸阳主气,气为水母,气清则水精四布,气热则水浊而壅瘀矣。此水结因于气结,用杏仁之苦温,以开胸中之气,气降则水下矣。气结因于热邪,用葶苈之大寒,以清气分之热,源清而流洁矣。

  水结之所,必成窠臼:甘遂之苦辛,所以直达其窠臼也。然太阳之气化,不行于胸中,则阳明之胃府,亦因热而成实,必假大黄、芒硝,小其制而为丸,和白蜜以缓之,使留恋于胸中,过一宿乃下,即解心胸之结滞,又保肠胃之无伤。此太阳里病之下法,是以攻剂为和剂者也。其并病阳明者,因水结于胸,上焦不通,则津液不下,无以润肠胃。故五六日不大便,因而舌干口渴,日晡潮热,是阳明亦受病矣。心下至小腹硬满而痛不可近,脉沉紧者,此水邪结于心胸,而热邪实于肠胃。用甘遂以浚太阳之水,硝黄以攻阳明之实,汤以荡之,是为两阳表里之下法也。二方比大承气更峻,治水肿痢疾之初起者甚捷。然必视其人之壮实者施之,如平素虚弱,或病后不任攻伐者,当念虚虚之祸。

  小陷胸汤:黄连 半夏 栝蒌实热入有浅深,结胸分大小。心腹硬痛,或连小腹不可按者,为大结胸。此土燥水坚,故脉亦应其象而沉紧。止在心下,不及胸腹,按之知痛不甚硬者,为小结胸。是水与热结,凝滞成痰,留于膈上,故脉亦应其象而浮滑也。秽物据清阳之位,法当泻心而涤痰,用黄连除心下之痞实,半夏消心下之痰结,寒温并用,温热之结自平。栝蒌实色赤形圆,中含津液,法象于心,用以为君,助黄连之苦,且以滋半夏之燥,洵为除烦涤痰开结宽胸之剂。虽同名陷胸,而与攻利水谷之方悬殊矣。

  大小青龙攻太阳之表,有水火之分,大小陷胸攻太阳之里,有痰饮之别,不独以轻重论也。

  生姜泻心汤:人参 甘草 黄连 黄芩 干姜 半夏 生姜 大枣此小柴胡汤去柴胡加干姜、黄连,又即黄连汤去桂易芩。

  伤寒汗出外已解,胃中不和,心下痞硬,干呕食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,是阳不足而阴乘之也。

  凡外感风寒而阳盛者,汗出不解,多转属阳明而成胃实。此心下痞硬而下利者,病虽在胃,不是转属阳明。

  下利不因误下,肠鸣而不满痛,又非转属太阴矣。夫心为阳中太阳,则心下是太阳之宫城,而心下痞是太阳之里也。君主之火用不宣,汗出不彻,内之水气不得越。水气不得散,所以痞硬;邪热不杀谷,故干呕食臭。胁下为少阳之位,太阳之阳气不盛,少阳之相火不支,故水气得支。胁下土虚不能制水,水气从胁入胃,泛溢中州,故腹中雷鸣而下利也。病势已在腹中,病根犹在心下,总因寒热交结于内,以致胃中不和。若用热散寒,则热势猖獗;用寒攻热,则水势横行。法当寒热并举,攻补兼施,以和胃气。故用芩、连除心下之热,干姜散心下之痞,生姜、半夏去胁下之水,参、甘、大枣培腹中之虚。因太阳之病为在里,故不从标本,从乎中治也。

  且芩、连之苦,必得干姜之辛,始能散痞;人参得甘、枣之甘,协以保心。又君生姜佐半夏,全以辛散甘苦之枢,而水气始散。名曰泻心,实以安心也。

  此与十枣症,皆表解而里不和。见心下痞硬,干呕下利,然后因于中风之阳邪,故外症尚有余热,是痞硬下利属于热,故可用苦寒峻利之剂以直攻之。此因于伤寒之阴邪,故内症反有郁逆,是痞硬下利属于虚,故当用寒温兼补之剂以和解之。是治病各求其本也。按:泻心本名理中黄连人参汤,此以病在上焦,故名泻心耳。

  世徒知膀胱为太阳之里,热入膀胱为犯本,不知心下痞硬为犯本,因有传足不传手之谬。

  甘草泻心汤:甘草 黄连 黄芩 干姜 半夏 大枣伤寒中风,初无下症,下之,利日数十行,完谷不化,腹中雷鸣,其人胃气素虚可知。则心下痞硬而满,非有形之结热,以胃中空虚,客气上逆于胃口,故干呕心烦不得安。所云当汗不汗,其人心烦耳。若认为实热而复下之,则痞益甚矣。本方君甘草者,一以泻心而除烦,一以补胃中之空虚,一以缓客气之上逆也。倍加干姜者,本以散中宫下药之寒,且以行芩、连之气而消痞硬,佐半夏以除呕,协甘草以和中。是甘草得位而三善备,干姜任重而四美具矣。中虚而不用人参者,以未经发汗,热不得越,上焦之余邪未散,与用小柴胡汤有胸中烦者去人参同一例也。干呕而不用生姜者,以上焦之津液已虚,无庸再散耳。此病已在胃,亦不曰理中,仍名泻心者,以心烦痞硬,病在上焦,犹未离乎太阳也。心烦是太阳里症,即是阳明之表症,故虽胃中空虚,完谷不化,而不用人参。因心烦是胃实之根,太阳转属阳明之捷路也。凡伤寒中风,下利清谷属于寒,下利完谷属于热。《内经》所云“暴注下迫属于热”者是也。仲景之去人参,预以防胃家之实欤?半夏泻心汤:半夏 干姜 黄连 黄芩 人参 甘草 大枣本论云:“呕而发热者,小柴胡主之。”即所云“伤寒中风有柴胡证,但见一症即是,不必悉具”者是也。

  又云:“呕多虽有阳明证,不可攻之。”可见少阳阳明合病,阖从枢转,故不用阳明之三承气,当从少阳之大柴胡。上焦得通,则津液得下,故大柴胡为少阳阳明之下药也。若伤寒五六日,呕而发热,是柴胡汤证,而以他药下之,枢机废弛,变症见矣。少阳居半表半里之位,其症不全发阳,不全发阴。故下后变症偏于半表者,热入而成结胸;偏于半里者,热结心下而成痞也。结胸与痞,同为硬满之症,当以痛为辨。满而硬痛为结胸热实,大陷胸下之,则痛随利减。如满而不痛者为虚热痞闷,宜清火散寒而补虚。盖泻心汤方,即小柴胡去柴胡加黄连干姜汤也。不往来寒热,是无半表症,故不用柴胡。痞因寒热之气互结而成,用黄连、干姜之大寒大热者,为之两解,且取其苦先入心,辛以散邪耳。此痞本于呕,故君以半夏。生姜能散水气,干姜善散寒气。凡呕后痞硬,是上焦津液已干,寒气留滞可知,故去生姜而倍干姜。痛本于心火内郁,故仍用黄芩佐黄连以泻心也。干姜助半夏之辛,黄芩协黄连之苦,痞硬自散。用参、甘、大枣者,调既伤之脾胃,且以壮少阳之枢也。

  《内经》曰:“腰以上为阳。”故三阳俱有心胸之病。仲景立泻心汤,以分治三阳。在太阳以生姜为君者,以未经误下而心下成痞,虽汗出表解,水气犹未散,故微寓解肌之义也。在阳明用甘草为君者,以两番妄下,胃中空虚,其痞益甚,故倍甘草以建中,而缓客邪之上逆,是亦从乎中治之法也。在少阳用半夏为君者,以误下而成痞,邪已去半表,则柴胡汤不中与之,又未全入里,则黄芩汤亦不中与之矣。未经下而胸胁苦满,是里之表症,用柴胡汤解表。心下满而胸胁不满,是里之半里症,故制此汤和里,稍变柴胡半表之治,推重少阳半里之意耳。名曰泻心,实以泻胆也。

  大黄黄连泻心汤附子泻心汤:附子 大黄 黄连 黄芩治心下痞,按之濡,其脉关上浮者,用大黄黄连泻心汤。心下痞而复恶寒汗出者,用附子泻心汤。此皆攻实之剂,与前三方,名虽同而法不同矣。濡者湿也,此因妄下汗不得出,热不得越,结于心下而成痞。胃火炽于内,故心下有汗,而按之者,知其濡湿耳。结胸症,因症发于阳,热邪留于上焦,故其寸脉独浮,而但头汗出,余处无汗。此心下痞,因症发于阴,热邪已蓄于中焦,故其脉独关上浮,而汗但出于心下。心下者,胃口之气。尺寸不浮而关上独浮,此浮为胃实外见之征,不得责之浮为在表矣。子能令母实,故心下之痞不解,母实而兼泻其子,是又治太阳阳明并病之一法也。云泻心者,泻其实耳。热有虚实,客邪内陷为实,藏气自病为虚。黄连苦燥,但能解离宫之虚火,不能除胃家之实邪。非君大黄之勇以荡涤之,则客邪协内实而据心下者,漫无出路。故用一君一臣,以麻沸汤渍其汁,乘其锐气而急下之,除客邪须急也。夫心下痞而大便硬者,是热结于中,当不恶寒而反恶寒,当心下有汗,而余处皆无汗。若恶寒已罢,因痞而复恶寒,初无汗,今痞结而反出汗,是伤寒之阴邪不得散,而两阳之热邪不得舒,相搏于心下而成痞也。法当佐以附子,炮用而别煮,以温其积寒,三物生用而取汁。欲急于除热,寒热各制而合服之。是又于偶方中用反佐之奇法也。夫结热不速去,必成胃家之燥实;心下痞不散,必转成为大结胸。此二方用麻沸汤之意欤?仲景泻心无定法,正气夺则为虚痞,杂用甘补、辛散、苦泄、寒温之品以和之;邪气盛则为实痞,用大寒、大热、大苦、大辛之味以下之。和有轻重之分,下有寒热之别,同名泻心,而命剂不同如此。然五方中诸药味数分两,各有进退加减,独黄连定而不移者,以其苦先入心,中空外坚,能疏通诸药之寒热,故为泻心之主剂。

  旋复代赭汤:旋复 代赭 人参 甘草 半夏 生姜 大枣伤寒发汗,若吐若下,表解后,心下痞硬,噫气不除者,此心气大虚,余邪结于心下,心气不得降而然也。

  心为君主,寒为贼邪。表寒虽解而火不得位,故使闭塞不通,而心下痞硬;君主不安,故噫气不除耳。此方乃泻心之变剂,以心虚不可复泻心,故去芩、连、干姜辈苦寒辛热之品。心为太阳,通于夏气。旋复花开于夏,咸能补心而软痞硬;半夏根成于夏,辛能散结气而止噫。二味得夏气之全,故用之以通心气。心本苦缓,此为贼邪伤残之后,而反苦急,故加甘草以缓之;心本欲收,今因余邪留结,而反欲散,故倍生姜以散之。虚气上逆,非得金石之重为之镇坠,则痞硬不能遽消,而噫气无能顿止。代赭秉南方之赤色,入通于心,坚可除痞,重可除噫,用以为佐,急治其标也。人参、大枣,补虚于余邪未平之时,预治其本也。扶正驱邪,神自安。若用芩、连以泻心,能保微阳之不灭哉?旋复、半夏作汤,调代赭末,治顽痰结于胸膈,或涎沫上涌者最佳。挟虚者加人参甚效。

  干姜黄连黄芩人参汤:治伤寒吐下后,食入口即吐。此寒邪格热于上焦也,虽不痞硬而病本于心,故用泻心之半。干姜以散上焦之寒,芩、连以清心下之热,人参以通格逆之气,而调其寒热以至和平。去生姜、半夏者,胃虚不堪辛散;不用甘草、大枣者,呕不宜甘也。凡呕家夹热者,不利于香砂桔半,服此方而晏如。妄汗后,水药不得入口,是为水逆;妄吐下后,食入口即吐,是为食格。此肺气胃气受伤之别也。入口即吐,不使少留,乃火炎上之象,故苦寒倍于辛热。不名泻心者,以泻心汤专为痞硬之法耳。要知寒热相结于心下,而成痞硬,寒热相阻于心下,而成格逆,源同而流异也。

  赤石脂禹余粮汤:下后下利不止,与理中汤而痢益甚者,是胃关不固,下焦虚脱也。夫甘、姜、参、术,可以补中宫大气之虚,而不足以固大肠脂膏之脱。故利在下焦者,概不得以理中之理收功矣。夫大肠之不固,仍责在胃;关门之不闭,仍责在脾。土虚不能制水,仍当补土。然芳草之气,禀甲乙之化,土之所畏,必择夫禀戊土之化者,以培土而制水,乃克有成。石者,土之刚也。二石皆土之精气所结,味甘归脾,气冲和而性凝静,用以固堤防而平水土,其功胜于草木耳。且石脂色赤入丙,助火以生土,余粮色黄入戊,实胃而涩肠,用以治下焦之标,实以培中宫之本也。此症土虚而火不虚,故不宜于姜、附。本条云:“复利不止者,当利其小便。”可知与桃花汤异局矣。凡下焦虚脱者,以二物为本,参汤调服最效。

  抵当汤丸:水蛭 大黄 虻虫 桃仁太阳病六七日,而表症仍在,阳气重可知。脉当大而反微,当浮而反沉。沉为在里,当作结胸之症,反不结胸,是病不在上焦;诸微无阳,而其人反发狂者,是病不在气分矣。凡阳病者,上行极而下,是热在下焦可知。

  下焦不治,少腹硬满,是热结于膀胱,当有癃闭之患。而小便反利者,是上焦肺家之气化行,经络之营气不利也。人知内热则小便不通,此热结膀胱,而小便反利,当知小便由肺气矣。凡阳盛者阴必虚,气胜者血必病。

  瘀热内结于膀胱,营血必外溢于经络。营气伤,故脉微而沉;瘀血蓄,故少腹硬满。血瘀不行,心不得主,肝无所藏,神魂不安,故发狂,或身黄而脉沉结者,皆由营气不舒故也。只以小便之自利决之,则病在血分而不谬矣。

  夫瘀血不去,则新血不生,营气不流,则五脏不通而死可立待。岐伯曰:“血清气涩,疾泻之,则气竭焉;血浊气涩,疾泻之,则经可通也。”非得至峻之剂,不足以抵其巢穴,而当此重任矣。水蛭,虫之巧于饮血者也;虻,飞虫之猛于吮血者也。兹取水陆之善取血者攻之,同气相求耳。更佐桃仁之推陈致新,大黄之苦寒以荡涤邪热,名之曰抵当者,谓直抵其当攻之所也。若虽热而未狂,小腹满而未硬,宜小其制,为丸以缓治之。若外证已解,少腹结急而满,人如狂者,是转属阳明也,用桃仁、桂枝于调胃承气汤中以微利之,胃和则愈矣。或问血得热则行,此何以反结?膀胱热则小便不通,此何以反利乎?答曰:冲脉为血海,而位居少腹之上,膀胱居小腹之极底。膀胱热而血多,则血自下而不蓄;膀胱热而血少,则血凝而结于少腹矣。水入于胃,上输脾肺,下输膀胱,膀胱为州都之官,全藉脾肺气化而津液得出。此热在下焦,上中二焦之气化不病,故小便自利也。膀胱不利为癃,由太阴之不固:不约为遗溺,由太阴之不摄。仲景制大青龙、大柴胡、白虎汤,治三阳无形之热结。三承气之热实,是糟粕为患,桃仁、抵当之实结,是蓄血为眚,在有形中又有气血之分也。凡仲景用硝、黄,是荡热除秽,不是除血。后人专以气分血分对讲,误认糟粕为血,竟推大黄为血分药,不知大黄之芳香,所以开脾气而去腐秽,故方名承气耳。若不加桃仁,岂能破血?非加蛭、虻,何以攻坚?是血剂中又分轻重也。凡 瘕不散;久而成形者,皆蓄血所致。今人不求其属而治之,反用三棱等气分之药,重伤元气,元气日衰,邪气易结。盖谓糟粕因气行而除,瘀血因气伤而反坚也。明知此理,则用抵当丸,得治 瘕及追虫攻毒之效。