伤寒恒论

　　
　　三十二、太阳病，下之〔后〕，其气上冲者①，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不（可）〔得〕与（也）〔之〕。
　　
　　①其气上冲：是病人自觉胸中有逆气上干。
　　
　　郑论：按应外解之病，而误下之，脉浮，邪仍在表者，俱可以桂枝汤。若因下而病现上冲，此间须宜详察。盖以为上冲者，病邪欲外，故仍以桂枝汤，不冲者，邪不外出，故不可与。谓上冲而脉浮，可与桂枝汤，上冲而脉不浮，不可与。然上冲之候，多因误下伤及胸中之阳，不能镇纳下焦浊阴之气，以致上冲者极多，法宜收纳温固，又非桂枝所能也。学者务于病情、脉息、声音、动静、有神、无神处求之，则得其要矣。
　　
　　【阐释】太阳病，头项强痛而恶寒、脉浮，本应从表解，如误用下法，病若不因下而变证，其脉浮、头痛等之病证依然，病者自觉气上冲者，知正气未衰，邪犹在表，可与桂枝汤，用前之啜粥微汗法治之。若下后气不上冲，是邪已内陷，正气虚，桂枝汤已不适用。而郑氏更深一层注“上冲之候”，其谓“上冲之候，多因误下伤及胸中之阳，以致上冲者极多，法宜收纳温固，又非桂枝之所能也。”
　　
　　此与过去诸名家之注不同，值得我们细心体会。
　　
　　三十三、太阳病，外证未除，而数下之②，遂协〔热〕而利③，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之。
　　
　　②数下：指屡用攻下的意思。
　　
　　③协热而利：就是在里之虚寒，挟在表之热而下利。
　　
　　郑论：按下利本非正病，因子下而致之也，痞鞕亦非本有之病，因过下伤中，阴邪得以僭居高位也。以桂枝人参汤治之，方中药品，乃理中汤全方，加桂枝一味耳。不名理中，而名桂枝加人参汤者，重太阳之意，全是温中化气，补中祛邪之法也。
　　
　　【阐释】太阳病外证未解，仍然存在发热恶寒、头疼身痛等表证，本应从表解，但一再误下，脾胃受损，遂导致外有表热，而内则虚寒下利不止的证候，因过下伤中，故胸院之间痞塞坚硬。主以桂枝人参汤，故以理中汤治痞鞕与下利，仅用桂枝一味以和表，而桂枝合理中同用，亦能增强温里之力，故郑氏曰：“不名理中，而名桂枝人参汤者，重太阳之意，全是温中化气，补中祛邪之法也”。
　　
　　桂枝人参汤方（校补）
　　
　　桂枝四两（别切）甘草四两（炙）白朮三两人参三两干姜三两上五味，以水九升，先煎四味，取五升，内桂，煮取三升，去渣，温服一升，日再，夜一服。
　　
　　【方解及其应用范围】本方由理中汤加桂枝，不曰理中，而曰桂枝人参汤者，言桂枝与理中表里分头建功也。本方治下后成利，肠胃虚寒，故以人参、干姜、白朮、甘草助阳于内以止利；表证未除，故以桂枝行阳于外以解表。桂枝应迟入药。本方适用于理中汤证兼有表证者，以里证为主。凡肠胃虚寒，头痛、发热恶寒皆宜。
　　
　　三十四、太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者①，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。
　　
　　①脉促：其义为脉势急促，是阳气被抑而求伸的现象
　　
　　郑论：按本应表解可了之病，而反下之，引邪深入，利遂不止，此刻邪陷于下，若恶风、自汗、身疼仍在者，可与桂枝加葛根汤救之，俾邪复还于表，不治利而利自止，此以葛根黄连黄芩汤，是为脉促、喘、汗，有邪热上攻者言之，故用芩、连之苦寒以降之、止之，用葛根以升之、解之，俾表解热退而利自愈，是亦正治法也。余谓只据脉促、喘、汗，未见有热形实据，而以芩、连之品，冀其止泻，恐未必尽善。夫下利太过，中土业已大伤，此际之脉促者，正气伤也；喘者，气不归元也；汗出者，亡阳之渐也。况喘促一证，有因火而喘者，必有火邪可征；有因外寒促者，亦有寒邪可验；有因肾气痰水上逆而致者，亦有阴象痰湿可证。虚实之间，大有分别，切切不可死守陈法，为方囿也。
　　
　　【阐释】郑氏对此节所解，前半段与成无己等历代往家大同小异，与葛根芩连汤散表邪，除里热，是为正治法也。而其精义则在“下利太过，中土业已大伤，此际之脉促者，正气伤也；喘者，气不归元也；汗出者，亡阳之渐也。”此属危证，回阳尚虑不及，而用葛根芩连汤散表邪，清里热耶？况喘促一症，有因火而喘者，可用白虎加人参汤治之；有因外寒束者，可用麻黄汤治之；有因肾气痰水上逆而致者，可用真武汤治之。诚如郑氏所说：虚实之间，大有分别，切切不可死守陈法，为方囿也。
　　
　　葛根黄连黄芩汤方（校补）
　　
　　葛根半斤甘草二两（炙）黄芩三两黄连三两上四味，以水八升，先煮葛根，减两升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。
　　
　　【方解及其应用范围】本方以葛根为主药，轻扬升发，芩、连苦寒清里，甘草甘缓和中，善能清热止利。至于应用：一、里热腹泻，略兼表邪，可治痢证初起而发热恶寒者。二、治不恶寒之温热病，为温病辛凉轻剂。近代推广应用治疗所有的肠道感染疾患，有良好疗效。
　　
　　三十五、太阳病，下之〔后〕，脉促①，胸满者，桂枝去芍药汤主之；若微（恶）寒者〔桂枝〕去芍药加附子汤主之。、
　　
　　①脉促：即是脉搏很急促的形状，诊察时手指下感觉得脉搏的波动相当躁急。
　　
　　郑论：按太阳果属可下，下之，俾邪从下解之法也，何致脉促胸满？必是下伤胸中之阳，以致阴气上逆而为胸满脉促，亦气机之常，理应扶中降逆，原文以桂枝去芍药者，是取姜、桂之辛散，草、枣之补中，而虑芍药阴邪之品以助邪，故去之，立法颇佳。若微恶寒，于汤中去芍加附子，亦是步步留神之意，煞费苦心。
　　
　　【阐释】太阳病误下，脉促与胸满并见，此阳气被遏而欲伸，病邪仍有外出之势。郑注谓：“必是下伤胸中之阳，以致阴气上逆而为胸满脉促，亦气机之常，理应扶中降逆”。笔者认为桂枝去芍药汤不可用，扶中降逆可选用理中汤加半夏、砂仁为宜，若微恶寒者，是卫阳虚的确据，故宜前方加附子治之。
　　
　　桂枝去芍药汤方（校补）
　　
　　桂枝三两（去皮）甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，将息如前法。
　　
　　桂枝去芍药加附子汤方（校补）
　　
　　于上方内加附子一枚（炮、去皮、破八片）上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药加附子，将息如前法。
　　
　　【方解及其应用范围】桂枝去芍药汤由桂枝汤去芍药组成，方中桂枝、甘草温通心胸之阳，生姜宣通卫阳，甘草、大枣补中益气而滋荣阴，四味皆属辛甘温之品，组成专事辛甘化阳之方。去芍药者，为其阴药，恐益阴而减辛甘化阳之力也。胸阳得振，自能鼓邪外出，则脉促、胸满除。加附子温肾阳，合之成温补心肾之剂，正可治阳虚较重，证见脉微，恶寒甚，胸满者。上两方可推广用之治疗阳虚感冒、胸痹、痰饮咳嗽、哮喘等证；亦可治疗关节疼痛。笔者更用以治心脏病、高血压等，亦获得良好疗效。
　　
　　三十六、太阳病，下之微喘者，表未解〔故〕也。桂枝加厚朴杏子汤主〔之〕。喘家作①，桂（子）〔枝〕汤加〔厚朴〕杏（仁）〔子〕佳。、
　　
　　①喘家：指素患喘病的人。
　　
　　郑论：按外邪蔽束肺气，法宜解表，表解已，则气顺而喘自不作。此云下之微喘，是喘因下而始见，非不下而即见，明明下伤中土，阳不胜阴，以致痰饮水湿，随气而上，干犯肺气而喘证生，又非桂枝、厚朴、杏子所宜也，学者当详辨之。余思太阳表邪，发热、恶寒、微喘，未经下者，此方实为妥切，若经下后，无发热、恶寒、与脉未浮者，此方决不可施，当以扶阳降逆为要。
　　
　　【阐释】此条《伤寒论》原书作两条，前段为条：“太阳病，下之微喘者，表未解也”。是喘因下而始见，但发热、恶风、头痛等证依然，知其表证仍在未解故也。后段为条：“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳”。此为素有喘病的人患外感，即有发热、恶风、头痛等证。两者均可于解表药中加厚朴、杏仁以下气平喘。至郑氏所云：“下之微喘，明明下伤中土，阳不胜阴，以致痰饮水湿，随气而上，干犯肺气而喘证生，又非桂枝厚朴杏子所宜也。”其说为不可从。
　　
　　桂枝加厚朴杏子汤方（校补）
　　
　　桂枝三两（去皮）甘草二两（炙）生姜三两（切）芍药三两大枣十二枚（擘）厚朴二两（炙、去皮）杏仁五十枚（去皮尖）上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗。
　　
　　【方解及其应用范围】本方由桂枝汤加厚朴、杏仁组成。桂枝汤以和荣卫解表邪，厚朴宽中下气消痰，杏仁宣肺降气平喘。适用于原有咳喘而又因感冒新邪者。但其见证，必具桂枝汤证如头痛、发热、恶风、脉浮等，兼有喘息者，方为适宜。
　　
　　三十七、太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸（也）；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，（必）协热利；脉浮滑者，必下血。
　　
　　郑论：按既经下后，邪从下趋，里气既通，则表气宜畅，病亦立解。以脉促不结胸为欲解，意者不结胸为内无邪滞，脉促为邪欲外出，亦近理之论。通条又何必举某脉必现某病耶？夫脉之变化无穷，现证亦多不测，学者亦不必执脉以求病，总在临时随机应变为是。
　　
　　【阐释】太阳病，用下法治疗，是属误治，但太阳病下之后，其脉促，又不结胸，此里和而不受邪，则太阳表气不因误下而陷，反欲上冲，此邪在表，为欲解也。全条又通过脉诊来断病，而不结合望、闻、问三法以论病，是不恰当的。
　　
　　故郑氏曰：“夫脉之变化无穷，现证亦多不测，学者不必执脉以求病。总在临时随机应变为是。”斯为得矣。
　　
　　三十八、太阳病不解，热结膀胱，其人如狂①，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解〔其〕外，外解已，但少腹（结急）〔急结〕者①，乃可攻之，宜桃核承气汤。
　　
　　①如狂：是狂而不甚，较发狂为轻。
　　
　　①少腹：脐以下腹部称少腹，亦称小腹。一说脐以下称小腹脐两旁称少腹。
　　
　　郑论：按太阳蓄血，其人如狂，理应化气从小便以逐瘀，此既已趋大肠，血自下，故断其必自愈。但外邪未解者不可攻，恐攻而邪下陷也。外邪既已解，而独见少腹急结者，是瘀尚未尽也，故可以逐瘀攻下之法施之，方不致误。鄙意以桃仁承气汤，乃阳明下血之方，而用之于太阳，似非正法，理当分别处究，血从大便则宜，血从小便则谬，学者宜细心求之，庶不误人。
　　
　　【阐释】太阳病表病不解，邪热与瘀血互结在下焦少腹部位，以致造成蓄血的证候。一是血结较浅，血被热邪所迫，其所蓄之血，方能够自下，邪热亦可随瘀血下趋而解除；一是病情较重，邪热与瘀血相结不解，血不能自下，势非用攻下药不可。但表证没有解除的，就不可先攻下，因为表里同病，里证实的当先解表，是伤寒治法的定例。解表可用桂枝汤；然后才针对里热证，处以桃核承气汤。膀胱腑之卫为气分，营为血分。热入而犯气分，气化不行，热与水结者，谓之犯卫分之里，五苓散证也。热入而犯血分，血蓄不行，热与血结者，谓之犯营分之里，桃核承气汤证也。二方皆治犯本之剂，而一从前利，一从后攻，水与血主治，各不同也。故郑氏说：“血从大便则宜，小便则谬。”可谓洞悉窍要。
　　
　　桃核承气汤方（校补）
　　
　　桃仁五十个（去皮尖）大黄四两桂枝二两（去皮）甘草二两（炙）芒硝二两上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。
　　
　　【方解及其应用范围】本方为调胃承气汤加桃仁、桂枝，为破瘀逐血之剂。大黄之苦寒，荡实除热为君，芒硝之咸寒，入血软坚为臣；桂枝之辛温，桃仁之辛润，擅逐血散邪之长为使；甘草之甘，缓诸药之势，俾去邪而不伤正为佐也。除治少腹急结，其人如狂，小便自利的下焦蓄血证外，笔者推广以治阳虚体质的妇女月经不调，先期作痛者有良效。近代用之不仅可治瘀血，也能治出血；不仅治下部之瘀血出血，也能治上部之瘀血出血。
　　
　　三十九、太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在（表）〔里〕故也①，抵当汤主之。
　　
　　①太阳随经，瘀热在里：就是太阳本经邪热，由表入里，并未传入他经，但蓄于下焦血分的意思。
　　
　　郑论：按此条所现，实属瘀热在腑，理②应以行血之品，从腑分以逐之，方于经旨不错，此以抵当汤治之，较前颇重一格，取一派食血之品以治之，俾瘀血去而腑分清，其病自愈。此方可为女科干血痨对症之方也。但此方施于果系腑分有瘀血则宜，蓄血则谬；干血则宜，血枯则谬。总在医家细心求之，否则方不可轻试也。