伤寒恒论

　　
　　近人用本方加减治鼻炎、多种皮肤病，疗效不错，主要是协调营卫的作用；又治风寒之邪内闭而足肿痛，痛彻腰股，或关节肌肉风寒痹而有汗者，均可用本方治疗。
　　
　　八、桂枝本为解肌①，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与〔之〕也，（须当）〔常须〕识此，勿令误〔也〕②。后段
　　
　　①解肌：就是解散肌表之邪，也属发汗的范畴，但与开表发汗不同。
　　
　　②“识”：此同“志”，记也。
　　
　　郑论：此条明言桂枝汤，乃解太阳风伤卫之证，非治脉紧寒伤营者所宜。故曰：（须当）〔常须〕识此，勿令误。是教人辨明营卫风寒用药界限也。不知何故，称桂枝本为解肌，肌肉属阳明，非桂枝所宜，必是后人之误，应当削去解肌二字，而曰桂枝汤非脉浮紧者所宜，何等直切也。
　　
　　【阐释】本条是《伤寒论》条后半段，郑氏作为单独一条处理，并云应当削去“解肌”二字，似有未当。桂枝汤的作用是和营解肌，适用于汗出恶风的表虚证。如果脉浮紧，发热而汗不出的表实证，就不能用此方，而麻黄汤则为对证之方也。
　　
　　九、凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
　　
　　郑论：按桂枝汤本调和阴阳之祖方，何得云服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。当其时，胸中或有火逆，或有痰逆，或有郁热，得桂枝辛温助之，上涌而吐，理或有之。然亦有吐仍属佳兆者，理应细辨。设无火、痰、郁热诸逆，以后服之，未定吐脓血，学者切勿执此，当以认证为要。
　　
　　【阐释】桂枝汤辛温助阳，是太阳中风的主方。设病非风寒，或阴虚而内热素盛，皆不能服。如误服桂枝汤，势将引起火热益甚，热盛则涌吐，甚则以后有吐脓血的可能。柯韵伯说：“桂枝汤不特酒客当禁，凡热淫于内者，用甘温辛热以助其阳，不能解肌，反能涌越，热势所过，致伤阳络，则吐脓血必也”。至于条文中的“吐”字和“必吐脓血”句，均当活看，主要应看误治的程度轻重来决定。若既吐脓血，则可按《金匮呕吐篇》所说：“不可治呕，脓尽自愈”。
　　
　　亦可用桔梗甘草汤排脓解毒，《千金》苇茎汤去瘀生新，并可随证加入银花、连翘、败酱、鱼腥草等清热解毒之品。
　　
　　十、〔若〕酒客病①，不可（以）〔与〕桂枝汤，得之则（吐）〔呕〕，以酒客不喜（甜）〔甘〕故也。
　　
　　①酒客：指平素喜欢饮酒之人。
　　
　　郑论：按酒客有喜甜食者，有不喜甜食者，不得执一而论。若酒客病桂枝汤证，而此方遂不可用乎？此是专为得汤则呕者说法也。
　　
　　【阐释】嗜酒之人，平素湿热必重，虽患了脉缓汗出的中风证，不可用桂枝汤治疗。因桂枝辛温，能助其热，甘草、大枣味甘，能助其湿，湿盛则中满而呕。如郑氏所言：“酒客有喜甜食者，有不喜甜食者，不得执一而论”。事实上酒客亦有湿热不甚，服用桂枝汤而不呕吐。如湿热素盛之人，虽不是酒客，亦要慎用。若酒客病桂枝汤证，可于桂枝汤方中加厚朴、杏仁治之。盖厚朴苦温以祛湿，杏仁之苦泄以清热，湿热去则不呕也。
　　
　　十一、发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。前段
　　
　　郑论：病至水药不得入口，必有寒逆、火逆、水逆之别。此则因发汗后，明系发汗过多，以致亡阳，不能镇纳浊阴，以致阴邪僭居高位，隔拒胸中，宣布失职，气机不得下降，故有此候，若更汗之，则中气愈虚，而吐下更甚也，法宜扶阳、宣中、降逆为主。
　　
　　【阐释】此条原文系《伤寒论》条之一段。此证胃阳素虚，夙有寒饮，发汗则伤其上焦之阳气，故水药不得入口，此为逆也。若更发汗，又伤其中、下焦之阳气，中焦伤而吐不止，下焦伤而利不止。如郑氏所言：“明系发汗过多，以致亡阳……若更汗之，则中气愈虚，而吐下更甚也。法宜扶阳、宣中、降逆为主。”笔者在临证中，常用附子理中汤加半夏、吴茱萸治之。
　　
　　十二、太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。
　　
　　郑论：此即太阳风伤卫证之候，桂枝〔汤〕的方，兹不赘。
　　
　　【阐释】太阳经脉之循行，起于目内眦，上额、交巅，从巅入络脑，循项背而下。此节首提出头痛二字，知外邪客太阳最高之处，故太阳头痛，每在正中与头后部，与阳明、少阳头痛之部位不同。次言发热、汗出、恶风等证，乃太阳中风的候，此经病由上而下，故先言头痛，而次及项背也。其脉当为浮弱，舌苔当为薄白，桂枝汤乃适当之方也，
　　
　　十三、太阳病，外证未解①，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。
　　
　　①外证：指表证而言，表证所指者狭，外证所指者广，实际并没有大的区别。
　　
　　郑论：此条既外证未解，可以再汗，但脉浮弱，其正必虚，故不能助药力以祛邪外出，余意当于桂枝汤内，或加饴糖，或加附子，方为妥当。
　　
　　【阐释】此条乃脉象浮弱，外证未解之治法也。若脉浮紧是为伤寒外证未解，又当用麻黄汤也。郑氏指出其正必虚，于桂枝汤内，或加饴糖，或加附子，以助药力祛邪外出，为其经验之总结。笔者对于体虚之人，或产妇漏汗不止，外感风寒之邪，皆用桂枝汤加附子以助药力，祛邪外出而愈。
　　
　　十四、太阳病，发热汗出者，此为营弱卫强，故使汗出，欲救邪风者②，宜桂枝汤（主之）。
　　
　　②救：驱散的意思。邪风：内经所谓：虚邪贼风。这里指作风邪解。
　　
　　郑论：此条明是太阳为风邪所伤，卫分邪实，营分正虚耳。
　　
　　【阐释】营卫在正常时，是相互协调的。太阳为风邪所伤，卫分邪实，故有汗；营分正虚，故无汗。弱言正气虚，强谓邪气实，即肌理不开，皮毛独疏之谓。惟其营弱，故里汗闭而不出，惟其卫强，故表汗独出也。故宜用桂枝汤救邪风之所伤，邪风去则卫气和，汗出止则营自复。
　　
　　十五、病人脏无他病①，时发热自汗出②，而不愈者，此（为）卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。
　　
　　①脏无他病：指病不在里之义。
　　
　　郑论：此条定是失于解表，不然，何得云先其时发汗则愈，宜桂枝汤耶？
　　
　　【阐释】时发热，自汗出，颇似阳明，故曰脏无他病，以明其为表证也。《外台》云：“里和表病，汗之则愈”。本条先其时发汗则愈，系迎其气机而导之之意也。
　　
　　十六、病常自汗出者，此为荣气和③，荣气和者，外不谐④，以卫气不共荣气谐和故（所）〔尔〕⑤；以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤（则愈）。
　　
　　②时发热自汗出：指间歇性发热，自汗出。
　　
　　③荣气和：荣不病也。
　　
　　④外不谐：外是“卫”的代称，即卫失调。
　　
　　⑤谐和故尔：指卫气与荣气不协调。
　　
　　郑论：按病常自汗，似不专主太阳荣卫不和，如果属太阳荣卫不和，亦必有恶风、畏寒足征。兹云自汗出，其中有素禀阳虚，或多言，或过用心，或稍劳动，而即自汗出者，皆在不足之例，尚敢轻用桂枝汤乎？此条大抵专主荣卫不和说法也，学者宜细求之。
　　
　　【阐释】本条荣卫不和，不是由于外受风寒所致，而是由于荣卫本身不能互相协调的自汗出，不论是卫强荣弱或卫弱荣强，仍宜桂枝汤治疗。但郑氏深一层指出有素禀阳虚，或多言，或过用心，或稍劳动，而即自汗出者，皆在不足之例，不能用桂枝汤治疗，值得我们临证时审慎。然则如何治之，笔者认为郑氏所订之补坎益离丹为合拍之方。
　　
　　十七、太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池风府⑥，却与桂枝汤〔则〕愈。
　　
　　⑥风池：穴名，在脑后（脑空穴外）发际中，在枕骨斜方凹陷中，足少阳胆经穴。风府：穴名，在项后入发际一寸，在枕骨与第一颈惟之间，是督脉经的穴位。
　　
　　郑论：此条明言解表未透，邪未遽出，故见烦，刺风池风府穴者，泄其邪热，仍以桂枝汤，俾邪尽出无遗，故自愈也。
　　
　　【阐释】太阳中风证，治以桂枝汤，病不解而反烦者，此药力未达，烦者，为正邪相争之现象。经云：大风颈项痛，刺风池。又曰：风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒，刺在风府。此刺法之所本也。刺法所以泄其邪势，然后再服桂枝汤，俾邪尽出无遗而愈也。
　　
　　十八、风家表解①，而不了了者②，十二日愈，原文
　　
　　①风家：凡“家”字俱皆指宿病而言，此处应作太阳中风伤寒看。
　　
　　②不了了：就是不清楚、不爽快之意。
　　
　　郑论：既称表解，邪已去矣，应当清爽如常，此则不了了者，是邪去而正未复也。延至十二日者，侯正气渐渐复还也。
　　
　　【阐释】表解还有不爽快的感觉，一是余邪还未全清，一是正气尚未全复，而预计十二日愈者，经尽之时，余邪尽，自然愈矣。亦有教人不必服药，当心静养就可渐渐痊愈的意思。本论中的日数，多是约略之词，必须灵活的领会其精神实质。
　　
　　十九、中风发热，六七日不解而烦，有表里证③，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆④，五苓散主之（多服暖水，汗出愈）。
　　
　　③有表里证：表证指发热、恶风、汗出、脉浮等；里证指烦渴欲饮水，小便不利、水入即吐等。
　　
　　④水逆：胃有停水，水气不化，渴欲饮水，水入即吐的意思。
　　
　　郑论：此条既称六七日不解而烦，有表里证，应有表里证形足征，方为确论。况病形所见，全是太阳腑证，观于用五苓散方，是独重在太阳腑分一面，并未道及表证一面，原文何得称有表里证也。里证即太阳腑证也，即言外邪入腑，何等直切。况此刻病现饮水入口即吐，是因太阳之气化不宣，中宫之转输失职，气机升多降少，以致上逆而吐，用五苓散多服㈠，俾太阳之气化行，水道通，气机下降，自然逆者不逆，而吐者不吐也。学者宜细绎之。
　　
　　㈠多服二字，定教人不可见其吐而遂不与之服也。
　　
　　【阐释】本条中风发热，六七日经尽不解，此即表证；渴欲饮水，邪传里也，此即里证。郑注何得谓病形所见，全是太阳腑证？至郑氏所言太阳之气化不宣，中宫之转输失职，气机升多降少，以致上逆而吐，五苓散和表里，散停饮，故治之而愈，这是正确的。又原文五苓散主之后有“多服暖水，汗出愈。”舒本亦有此七字。但《伤寒论》原文无此七字，此系五苓散方后所载，舒、郑二氏竟移于原文之后，不识何故？
　　
　　二十、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦（燥）〔躁〕不得眠，欲得饮水者，（少与之）〔少少与饮之〕，〔令〕胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者①，五苓散主之。
　　
　　①消渴：形容渴饮不止的意思。《金匮》上的消渴是饮多少，小便多少，属于一种病名。本条之消渴是形容口渴甚，是一种症状，二者不可混同。
　　
　　郑论：按太阳既发汗后，复见大汗出，汗为血液，血液过伤，胃中失养，故胃干，津液不能上下交通，故烦（燥）〔躁〕不得眠，欲得水饮者，少与之，令胃和则愈。盖水亦阴也，土燥得水以润之，自然燥者不燥，而病自见其愈也。若见小便不利，微渴者，是血液亡于外，而气化失于内也，主以五苓化太阳之气，气化一宣，则水道通，里气畅，升降不乖，病焉有不愈者乎？
　　
　　【阐释】此节乃发汗伤津，胃与膀胱之救治不同也。郑氏谓：“汗为血液，血液过伤，胃中失养，故胃干。”此处称汗为血液，不能是一般所指之血液，而为一种不能养荣之津液。胃中津液受损不足者，以致烦躁作渴，只须饮水以和胃气则愈，非五苓散证也。若脉浮，小便不利，微热消渴者，此膀胱气化不行也。
　　
　　膀胱为太阳之腑，脉浮微热，太阳之表邪未尽，故用五苓散两解表里，小便利则水去渴止。用散而不用汤者，取药性直达于下也。
　　
　　五苓散方（校补）
　　
　　猪苓十八株（去皮）泽泻一两六铢白朮十八铢茯苓十八铢桂枝半两（去皮）上五味，捣为散②以白饮和服方寸匕③，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。
　　
　　②散：将药制成粉末，叫做散。
　　
　　③白饮：即米汤。方寸匕：是古代餐具之一，曲柄浅斗，状如今之羹匙。《名医别录》云：“方寸匕者，作匕正方一寸，抄散不落为度。”
　　
　　【方解及其应用范围】本方功专利水，乃化气行水之剂。《伤寒论》太阳腑分之主方也。茯苓甘温，助阳益脾，淡渗利窍，除湿，色白入肺，泻热而下通膀胱。猪苓甘淡，入肺而通膀胱，利便行水与茯苓同。泽泻甘淡微咸，入膀胱，利小便，功专祛湿行水。三者皆有导水下行，通行小便之功。益土所以制水，故以白朮健脾去湿。最妙在桂枝一味，化膀胱气机，使膀胱津液得以通调，外则输津于皮毛，内则通行于上下，自然小便利，口渴除。观方后云：“多饮暖水，汗出愈”，则本方不但有利水之功，且有发汗作用；要知如五苓散者，也可为太阳经腑两解之方也。本方现多改作汤剂。至于本方之应用，《伤寒论》列为太阳腑证之主方，治疗口渴、小便不利、膀胱蓄水、表里上下同病。郑氏在《医法圆通》中更用以：（l）治大便泻水，而小便全无者；（）治头晕、咳嗽、呕吐、腹胀、小便短；（）治霍乱吐泻，思饮冷水者。以上三症，本非此方所治之病，因其有无小便及小便短的证状，故能治之而愈，可谓善于运用成方。笔者曾用此方治腹水胀满。患者腹部胀满，食欲不振，食后胀满更甚，虽口干而不思饮水，小便短少，人困无神，舌苔白腻，脉沉数而滑。此脾失健运，气化不行，水湿阻滞，用五苓倍桂、朮，再加上桂以化膀胱之气，气行水即行，加椒目专行水道以消水胀，而腹胀之症即愈。又伤湿咳嗽之症，肌肉隐黄，头眩，痰涎及泡沫痰特多，脘中不畅，有时呕吐清水，身体倦怠，小便不利，口中津液多，虽渴不欲饮水，舌苔白腻，脉沉细而滑。系因膀胱气机不利，湿邪反上干清道而咳，则须以渗利为主，五苓散加味治之。痰饮咳嗽其根本由于水饮所致，祛其水饮则咳嗽自愈，如中腹胀满，上气喘逆，二便不利，或四肢俱肿者，此为痰水壅滞，五苓散能上下分消其痰水，治之而愈。近人加减推广应用本方，凡属津液运行失调的病症，均可以用此加减施治而获效。