伤寒兼证析义

　　内伤兼伤寒论

　　问：劳力感寒与伤寒症治何异。

　　曰：劳力是内伤其气，气伤者补之，伤寒是外伤其形，形伤者泻之，此形气俱伤，内虚外实有攻补两难之势，复有兼停宿食者，尤为扼腕，设医者素无成见于胸中，必致发汗以伤其表，则外热转盛，消克以伤其里，则痞胀益甚，辗转戕伐计无所施惟有极力攻下而已深可慨也，夫内伤一症，因劳动太过，阳气亢极而化为火，火气内盛阴气先亏，阳愈盛而愈衰，乃致清气不升浊气不降，阴阳交错，谷气少进，胸中之扬，既不能内守势，必上逆外扰而为身热头痛，有似乎伤寒之症，而实非外感之邪，内经所谓阴虚生内热，阳盛则外热是也，后世惟东垣深得其旨，因立补中益气汤，以升举清阳，补益中气，则浊阴不降而降矣，此方虽专为内伤脾胃而设，然邪弃虚入，非兼神则必不解，即于此汤稍加表药，热服取汗最捷，兼停宿食者，桂枝人参汤，若伤寒轻而内伤轻，黄芪建中汤，至若始为热中，当确遵东垣补中益气之法，未传寒中，则又不能出仲景理中汤之范围也。

　　问：仲景形作伤寒，其脉不强紧而弱，弱者发渴，夫脉弱则无热邪，何故发渴，又何以知其为伤寒。

　　曰：伤寒一科，原以症为主，脉参之，此因劳形作力而感寒发热，故以形作伤寒目之，今世所谓劳力感寒者是也，夫伤寒之脉，法当弦紧，今因劳力伤其津气，气伤不能鼓运其脉，所以反弱，津耗不能上蒸于咽，所以作渴，虽非热邪灼烁使然，而津液受伤则一也，按切脉之道，古人原合望闻问：三法而言，今之病家不达此理，深居帏幄，惟以切脉试医，医者又耻于详问：，每多忽略，设遇此症此脉，得无有误治之失乎，况人所禀之脉，与面目性情不殊，有偏大偏小，纯阴纯阳，反关四出，种种异状，皆生成本脉，岂可悉归之于病侯耶，客曰：向谓医道之难莫，甚于脉，今闻是言，则知诊法又不在七表八里，而在活法推详，几几乎难言之矣，余曰：医无难，察脉难，辨症难，用方难，夫察脉虽难，于活法而实无外乎规矩，不过原其人之清浊贵贱，形志苦乐，与脉候之符与不符，便可推测病情之逆顺，譬诸塾师讲学，得其旨者，自然不远于理，用方如儒者作文，人于其旨，能有几人合局，辨症如释氏参禅，未悟已前，举止障碍，既彻已后，触处灵通，信手拈来，头头是道，然后方可自信而为人司命也。

　　宿食兼伤寒论

　　问：伤寒何以见有宿食。

　　曰：伤寒而见胸前大热，额颅胀，胸腹满，按之痛，或呕逆，或泄利，或腹痛，皆是停食之候，若右关脉见迟滑，为宿食伤胃，濇伏为脾阴受伤，数盛为食积发热，往往有脉见促结，症见足冷，乃宿食妨D3经脉流行之道而然，不可遂认为代脉阴症，大扺伤寒有发热头疼，虽见脉沈足冷，阳道痿缩，皆是阳症夹阴，合用温中兼消导之剂，宿食一通，胃气敷布，又当从阳症例治也，若误认阴症而与四逆，则热势转亢，真阴立槁，多政亡血躁乱而死，误作实治而与承气，则真阴下脱，虚阳上逆，多致喘胀开泄而死，近有一医治尤德昭霍乱，四逆烦渴脉伏，误与温中药，遂呃逆发斑，屡更四医，杂治罔效，第七日求救于大人。曰：六脉洪滑而促，呃声频并，斑色焮赤，舌本紫肿，证脉俱阳，始先所见厥利脉伏，皆宿食阻塞于中，脾气遏绝之候，肠中之垢虽下，胃中之实未除，与凉膈散去硝加犀角黄连，一服斑退呃止而愈，复有少年患夹食伤寒，足冷面戴阳，医用发汗药，致动阴血，而见四逆呕泄无度，他医用枳实理中，夜半阳回足暖，前医复用消导收功，极诋参朮为非，病家反以为然，讵知此症之生，全赖温中之力耳，一同道之室，伤寒夹食，自用疎表消导，四五日后，邪热入里，而烦渴引饮，水道黄赤，与五苓散一服，遂致水逆不，入小便涓滴不通，昼夜懊憹不安，下问于余，令用大剂五苓散，随吐随灌，继用栀子豉汤，灌吐稠痰水饮数升，二便随至是夜即得安卧，彼谓自用之药未尝有异，但力未到，不得收效，安知其为先前误用五苓引邪犯本，故仍用五苓灌吐，领之外泄，其先后退之之机，难为世俗言也。

　　问：伤寒夹食，何者宜消，何者宜下。

　　曰：大法先去外邪，继除里实，在胃则宜消，在肠则宜下，若不分经府，内外并治，必致引邪内犯，故有表邪末尽不可攻里之戒，然人之禀不无偏胜，宿食亦有寒热，不可一途而取，如胃中痰湿素盛，必兼理气豁痰，胃虚不能蕴热，必兼温中消导，有寒食伏久而化热者，当兼清食积之火，有过用消克伤胃者，当温中养气，以资健运之能，若夫下症之缓急，岂特三阳明三承气而已，如虚寒坏病，非假人参之力，则攻之不应，寒积固结，非藉附子行经，则下之不解，湿热胀闭，前后不通，下症最急，非用木香苓半开发痰气，则推之愈逆，大约水道不利，肠鸣腹满之症，必无燥结，大黄必须姜制，芒硝断不可施，与夏秋肠澼同法，然有一下即安者，有下后肠空，胃中之实得下而粘者，制剂之大小，亦当师以成法，如大承气以荡实热，大黄不妨即用两许，双解散分解内外蕴热，和杂药不过二三钱，必续续而进，渐取开结之功，枳实栀子豉汤治食复，所加大黄，不过博棋子大五六枚，临症处方之际，苟非讲明有素，必合辙也。

　　问：伤寒停食症治，四时有异否。

　　曰：非但四时症治有异，病名传变，各各不同，而水土方隅，亦是不一，如西北土地高厚，风寒凛冽，患伤寒者非特冬时，春夏恒多有之，尝有北人在南感寒，二三日尚恶寒不止，直待服表药后方发热脉浮者，若岭南炎方濒海，冬月不寒，阳气常泄，四时多患瘴疠，总无伤寒之病，在大江以南，水土卑弱，寒暖不时，伤寒与冬温常间杂而发，举世不察，概与辛温发汗，致变风而死者多矣，亦有邪伏中，至春夏而发为湿病热病者，至于春夏非时暴寒之症，与伤寒B0殊，冬月寒水司令，其邪虽必从太阳而入，实由阳维而斜次三阴，阴维而斜次三阴，盖邪气满溢，必注沟渠，所以不从十二经而随八脉也，其有宿食者，则必并诸阳明，以其经上贯额颅，是以必胀，即府实热蒸，头痛亦然，若夫春时感冒，则司令已属风木，必先少阳受邪，少阳在中，阳明太阳在外，受则三经俱受，故治感之药，皆不分经络，如芎苏神朮正气之类，为停食感冒之的方，春时阳气枋升，致汗颇易，与蛰藏之令，自是不同，夏月津本外泄，表气先虚，虽或触冒风露，消暑乐中，略兼透表即解，若恣用风药，不无鼓动痰湿之处，如更加停食，必致喘胀逆满矣，大抵停食感寒，无论何时何症，但气口脉显滑盛，而手足温和者，皆为易治，若脉见短濇，而四肢逆冷者，必难克效，此为总诀。

　　素患欬家兼伤风寒论

　　问：杂病以欬嗽为重，伤寒以欬嗽为轻，请明其故。

　　曰杂病之繁冗难明者，莫如欬嗽为最，然究其源，不过胃气不清，阴火上弃，二者而已，内经虽分五藏六府诸欬，而所重尤在聚于胃关于肺六字，此内因之大纲也，外感之欬嗽有风从皮毛而入于肺者，有寒从背俞而入于肺者，有素患欬嗽，复加风寒，及形寒饮冷所致者，外感乃暴伤经络之邪一表即清，故为轻，杂病积久而发，且有寒热虚实新久之不同，即善察病机者，急难获效，故为重，若夫外内合邪，邪正交互，藏府纠结之症，断非见病医病者之所可以克任也。

　　问：胃气不清之欬其在胃，客邪所伤在经，治当从府乎，从经乎。

　　曰：胃为藏府之总司，肺为诸欬之门户，不但五藏之久欬，乃移于六府，即诸府之气，靡不本之于胃，故凡藏府诸欬，感聚于胃而关于肺也，所谓胃气不清者，言水谷之气，不能如雾之上蒸于肺，而转溉诸藏，势必留积于胃，随热气而化为痰，随寒气化为饮，胃中既为痰饮所滞，则输肺之气亦必不清，而为诸欬之患矣，其有六淫外感之邪者，又必兼经而治，如肺胃素有寒热痰饮，诸嗽皆用上焦分之药，则与风寒无碍，但虚嗽久嗽之兼风寒者，则难于补敛，稍费周旋耳，外感诸欬中，惟风热风燥二症，世所难明，如冬时先伤非节之暖，复加风寒外遏，而致欬嗽痰结，咽肿身重，自汗浮者，风热也，治此者，当辛润以解其邪，如萎蕤汤之类，切勿误与辛热发汗，致变风温温毒，自利发斑，种种危殆，至于风燥一症，辨治尤难，盖燥为秋气，令不独行，必假风寒之威而令乃振，欬乃发也，然考之于经，则不曰秋伤于燥，而言秋伤于湿，何也夫D4令本燥，以长夏湿土欝蒸之余气，渐渍身中，随秋令收敛而伏于肺胃之间，直待秋深燥令大行，与湿不相容，至冬而为欬嗽也，此症有肺燥胃湿，两难分解之势，古方中，惟千金麦门冬汤，千金五味子汤二方，独得其秘，不知者以为敛散不分，燥润杂出，则又置而不用，总未达分解之义耳，喻嘉言先生不明湿气内伏，燥令外伤之意，直云内经独遗长夏伤于湿句，致令秋伤于燥，误为伤湿，殊失内经精微之奥矣。

　　问：阴虚欬逆之人，龙火易于炎上，若更感风寒而用升散之药，则虚火愈炎，为之奈何。

　　曰：胃气不清之痰嗽，症类繁多，若阴虚火炎干欬，惟有房劳伤精，思欝伤脾两途审系精伤，则宜补精，神伤则宜养神，一定法也，有客邪加临而见表症，频与小剂桂枝汤其营卫，然必倍芍药以謢阴，增胶饴以润燥，使中气有权，则阴火不致于上炎，以共襄建中之功，况芍药得桂，无酸寒收敛之虞，桂得芍药，无妄动阴血之患，如气虚畏寒，手足寒者，则加黄芪，血虚烦热，手心热者，则加牡丹皮，实阴虚感寒之神丹，即欬而小便利，或失小便者，亦不出是汤也，至若夏秋阴虚感冒，莫如葱白香鼓汤最宜，兼可以救温病热病时行疫疠之阴虚者，家大人尝言崇禛辛已，岁饥民困，江南疫疠大行，凡服发表攻里之药者皆死，惟用败毒散，补中益气汤，多有得生者，冯长年孝廉，素患阴虚欬嗽而犯时气，遂用葱白香豉汤加人中童便，三日而安，又一地师，宿有血症，亦感是气，即用前汤，更加犀角丹皮，服后大便下血而愈，是皆时气中之变症也，近王公峻先生治一孕妇，风热欬嗽，已经发散后，胎上逼心上气倚息，欬则遗尿，用紫苏饮去芎藭腹皮，加萎蕤白微，三剂而胎始宁，家昆诞先治一少年，阴虚而伤秋燥，常时火炎干欬，五心烦热，，妄梦失精，小水时白时黄，秋杪忽大咳嗽，坐间徧地清痰，周身凛凛畏寒，肌表微微发热，咳甚则呕，呕则鼻衂如注，大便枯燥，小水如淋，先用异功散去朮加山药，次与六味丸加麦冬五味，半月而嗽方止，历推诸验，未有不重在本病者，大抵火炎干咳，悉是阴虚，古人虽有肾肝同治之论，然细格病情，多属肾水枯竭，肝藏多火之症，所以只宜壮水制阳，若导火之法，断断不可轻试也。

　　问：形寒饮冷所伤，与停食感何异。

　　曰：停食感冒是三阳经受病，食虽停而未尝固结，胃府末必受伤，故但于解表药中略兼痰理气，其食自消，此受寒气，胃伤冷食，内外并伤，乃致移寒于肺而为欬，邻国尚然为壑，同气连枝之脾，能无寒中之患乎，此一经一府二藏，同时受病，非桂枝人参汤，枳实理中汤，四逆加人参汤等，不能图治，岂停食感冒之可与比例哉。

　　宿病咽干闭塞兼伤寒论

　　问：人有素患咽中闭塞者，复伤于寒，则汗下俱禁，有平时咽喉干燥而患伤寒，则但禁汗而不禁下，何也。

　　曰：干燥与闭塞，二者轻重悬殊，素常咽中闭塞是肾藏精血空虚，生阳之气，不能随经上循喉咙，所以汗之则血随虚阳上脱，而厥冷蜷卧，下之则气随真阴下脱，而下利身疼水浆不下也，平昔但干燥，而不闭塞，乃胃中津液不克，所以不宜发汗，设不知此而与汗剂，重伤津液，不待经传入府而为燥结之患矣，故善治者，一见里症，即当微泄以泄其热，若待结定而下，则与延D5入室何异哉。

　　问：虚人不宜发汗者，并用建中以和之，如胃燥而用胶饴之润愚所易知，若夫肾虚而用建中，反实土以胜其水，得无愈伤其阴之虑乎。

　　曰：所谓建中者原在建立中土而堤肾水方中全赖芍药内护其阴，使虚阳无泛上之虞，则桂枝等得以建辛发散之功，更加胶饴滋中气之燥而助其作汗，岂香燥助脾而有伤犯肾水之虑乎。

　　问：咽中闭塞之见里症，当用何药咽喉干燥之见里症，当用何药。

　　曰：仲景C4肤汤，治咽中闭塞之里症，神效，外编用童子小便，调生白蜜加C4胆汁隔汤热服，面戴阳者去蜜和葱汤亦佳咽喉干燥者用蜜煎导，热甚用C4胆汁导脐腹按之痛，用小承气急下，以救胃中之津液，所以仲景但禁汗而不禁下也。

　　问：咽痛非有大热，即为大塞，寒者何以致痛，请明其故。

　　曰：热则火气欝蒸，血液燔灼，寒则经络闭塞，阳气不通，皆能致痛，甚症虽繁．大约不出胃热，阴火寒犯少阴三种，如痛而喉舌赤肿，痰气壅塞身热烦闷，前后不通，渴欲饮水，其脉实大有力，或沈伏而滑，皆胃中痰湿挟心包之火为患，此为实邪，或涌或泄或砭，皆能取效，如咽喉虽赤而不甚焮肿，面上时有怫郁之色，而手足不热，二便不秘，渴喜热饮，或口中时有清涎上涌，此龙火上腾而吸引阴津于上，最危之兆若左脉弦数者，阴虚水不制火，惟宜壮水制阳，若六脉数疾无伦，或右尺瞥瞥虚大者，虚阳游散于上也又当用引火归源之法，此皆杂病，即有壮热，不得以伤寒目之，其骤痛无热，而不肿不赤不渴，舌淡青紫，或呕泄清水，二便清利脉来沈紧者，此大寒入犯少阴之经也，若二三日而见烦热躁乱，面赤足冷，脉变虚大者，阴极似阳，虚阳发露之候，急宜通脉四逆，白通加C4胆汁汤温之，迟则不救。