血证论

　　三宁血。吐既止。瘀既消。或数日间。或数十日间。其血复潮动而吐者。乃血不安其经常故也。必用宁之之法。使血得安乃愈。其法于止吐消瘀中。已寓厥治。然前药多猛峻以取效。乃削平寇盗之术。尚非抚绥之政。故特将宁血旨意。重加发明。以尽其用。有外感风寒。以致吐血。止后荣卫未和。必有身痛寒热等证。香苏饮。加柴胡黄芩当归白芍丹皮阿胶治之。有胃经遗热。气燥血伤。而血不得安者。其证口渴哕气。恶闻人声。多躁怒。闻木音则惊。卧寐烦而不安。犀角地黄汤主之。重则合白虎汤。大清大凉。以清胃热。轻则止用甘露饮。以生胃津。而血自愈。有因肺经燥气。气不清和。失其津润之制节。而见喘逆咳嗽等证。以致其血牵动。清燥救肺汤主之。火甚。加犀角。血虚加生地。痰多加尖贝。润燥宁血。为肺痿等证之良方。葛可久十药神书。专医虚损失血。用保和汤亦佳。润肺利气。平燥解郁。前方清纯。此方活动。随宜取用。血自安静而不动矣。有因肝经风火。鼓动煽炽。而血不能静者。则见口苦咽干。目眩耳鸣。胁痛逆气。躁怒决裂。骨蒸妄梦。以逍遥散平剂和之。审系肝经风气鼓动。而血不宁者。再加桑寄生僵蚕玉竹枣仁牡蛎青蒿。此从仲景白头翁汤得来。仲景治产后血痢。取白头翁平木息风。盖肝为藏血之脏。风气散而不藏。则必平之使安。而从血乃得安也。又或肝火偏胜。横决而不可遏。致令血不能藏者。则宜加阿胶山栀胆草胡黄连蒌仁牛膝青皮牡蛎。当归芦荟丸。尤破泻肝火之重剂。但不如逍遥散加减之稳。又有冲气上逆。其证颈赤头晕。火逆上气。咽喉不利。乳下动脉。辟辟弹指。颈上动脉。现出皮肤。冲脉原不上头项。咽干者。以冲为血海属肝。因肝脉而达于咽也。颈脉动面赤色者。以冲脉丽于阳明。冲气逆。则阳明之气。随逆故也。内经谓冲为气街。又谓冲为血海。气逆血升。此血证之一大关键也。故仲景治血以治冲为要。麦门冬汤主之。

　　陈修园谓去粳米。加白蜜。尤能滋补其阴。予谓治冲脉独取阳明。促景既引其端。后人亦即当扩而充之。

　　审其冲阳太旺者。知母枳壳白芍石膏。均可加入。以清折之。栀子黄芩木通蒌仁牛膝。利阳明之水者。

　　尤可加入。以分消之。此冲脉之气。上合阳明之治法也。然冲为气街。气根于肾。血海即丹田。肾气之所藏也。若冲脉挟肾中虚阳。上逆喘急者。宜用四磨汤。调纳逆气。是仲景桂苓甘草五味汤意。但仲景用桂枝化膀胱之寒水。谓气从少腹。上冲咽喉。面热如醉。或热流于两股。或小便难而昏冒。忽上忽下。如电光之闪灼无定。乃阴盛格阳。而阳气飞越。故以辛温化之。今系失血。阴气既伤。再用桂枝。岂不犯阳盛则毙之戒。故用沉香代桂。以纳浮阳。而即用人参以滋阴。沉香直走下焦。乌药治膀胱肾间之气。冲为血海。居膀胱肾间之地。治阳明者。治其末。治膀胱肾间者。是治其本也。若肾中阴气大虚。而冲阳不能安宅。则用四磨汤。加熟地枣皮山药五味枸杞子。滋阴配阳以安之。若其人素有水饮。格阳于上。因而动血者。仲景桂苓甘草五味汤。又为对证。第其方。与血证本不相关。可加当归白芍丹皮阿胶。或用苏子降气汤。利痰降气。以靖冲逆。或用小柴胡汤。加龙骨牡蛎。以导冲逆。桂苓苏子汤。是治痰饮以治冲之法。小柴胡。又是清火以治冲之法。本方治热入血室。血室者。肝之所司也。冲脉起于血室。故又属肝。治肝即是治冲。血室。在男子为丹田。在女子为子宫。其根系于右肾。肾中真阳寄于胞中。为生气之根。乃阴中之阳。肝木得之。发育条达。是为相火。其火如不归根。即为雷龙之火。龙骨牡蛎。乃阳物而能蛰藏。取其同气。以潜伏阳气。此尤治冲脉。更进一层之法。合小柴胡。大有清敛相火之功。若肾经阴虚。阳无所附。雷龙之火上腾者。用二加龙骨汤。加阿胶麦冬五味。以引归其宅亦妙。肾气丸。麦味地黄汤。皆可酌用。二方。一以温药化气。一以阴药滋降。肾居冲脉之下。又为冲脉之根。安肾气。即是安冲气。冲气安而血海宁。自不至于潮上矣。总而论之。血之所以不安者。皆由气之不安故也。宁气即是宁血。以上所论各气治法。亦云详备。在临证者细审处之。

　　四补血。邪之所辏。其正必虚。不独补法是顾虚。即止血消瘀。用攻治法。亦恐其久而致虚。故亟攻之。使邪速去。以免其致虚耳。但彼时虽恐其虚。而犹未大虚。故以去邪为急。若延日已久。未有不虚怯者。即血既循经。一如平人。而前次所吐之血。已属有去无回。其经脉脏腑。又系血所走泄之路。非用封补滋养之法。

　　乌能完全。补法不一。先以补肺胃为要。肺为华盖。外主皮毛。内主制节。肺虚则津液枯竭。喘嗽痿燥诸证作焉。因其制节不得下行。故气上而血亦上。未有吐血。而不伤肺气者也。故初吐必治肺。已止。尤先要补肺。用辛字润肺膏。滋补肺中阴液。肺既津润。则其叶下垂。气泽因之得以下降。利膀胱。传大肠。诸窍通调。

　　五脏受益。如肺叶枯焦。不能覆下。则翘举而气亦上逆。不得卧息。外应皮毛不荣。下则二便不调。足痿肠燥。百病俱生。惟此膏润津。为痿燥良剂。近人黄坤载。所立地魄汤。补土生金。补金生水。于补肺之法颇得。

　　平时代茶。可用生脉散。黄糯米汤。加阿胶麦冬。尤能充补肺脏。凡此皆滋补肺阴。为失血必有之证治也。而陈修园谓血虽阴类。运以阳和。心肺之阳一宣。如日月一出。爝火无光。诸般邪热俱除。血自不扰。而循经矣。故又有温补肺阳之法。用保元汤。甘温除大热。使肺阳布。阴翳自消。设有痰饮咳嗽者。加五味杏仁。或用六君汤。加炮姜五味。内经云。形寒饮冷则伤肺。上二方。为形寒者立补肺之法。凡阳虚生外寒。

　　及浊阴干上焦者。用以扶肺之阳。洵属良剂。然失血之人。多是阴虚。若执甘温除大热之说。妄投此等药料。鲜不致误。故年来从修园法者。能医杂证。而不能医虚痨。以其偏于补阳故也。第以理论之。原有气不摄血之义。故什百之中。亦有一二宜补阳者。因并列其方。使人参观。以尽其变。心为君火。主生血。血虚火旺。虚烦不眠。怔忡健忘。淋遗秘结。神气不安。用天王补心丹。启肾之水。上交心火。火不上炎。则心得所养。

　　心经水火不相济者。以此补水宁心。若不关水虚。但由本脏之血虚火旺者。则但用养血清心之药而已。

　　朱砂安神丸。泻心火。补心血。并安心神。凡怔忡昏烦不寐之证。皆可治之。若心阳不收。汗出惊悸。以及心火不下交于肾。而为梦遗溺赤等证者。随用上二方。再加龙骨牡蛎枣仁莲心浮麦等。以敛戢之。此为心经血虚火旺之大法。其有心经火虚。不能生血。瘦削悸怯。六脉细弱。宜用人参养荣汤。补脾胃以补心。内经云。中焦受气取汁。变化而赤是为血。是汤补心化血。以奉周身。名养荣者。专主以阳生阴。和畅荣血。凡气血两虚。变见诸证。皆可服也。然女人血崩。及产后亡血过多。均以温补为主。因其血下泻。属于脱证故也。至于吐血。乃血脉奋兴。上干阳分。是为逆证。宜温补者最少。然亦有阳不统阴。暴脱大吐。阴亡而阳亦随亡者。温补又为要法。甚矣。医者辨证不可不详。而用药不可执一也。故近日从丹溪者。专用苦寒。从修园者。专用温药。皆是一弊。脾主统血。营运上下。充周四体。且是后天。五脏皆受气于脾。故凡补剂。无不以脾为主。思虑伤脾。不能摄血。健忘怔忡。惊悸盗汗。嗜卧少食。大便不调等证。归脾汤统治之。脾虚发热。加丹皮炒栀。兼肺气燥者。加麦冬五味。胀满而水谷不健运者。加陈皮煨姜。或加阿胶以滋血。或加柴胡贝母以解郁。或加鱼胶以固血。独于熟地不可加入。以碍其统摄营运之用。盖此乃以阳生阴。以气统血之总方。不似四物六味。以阴益阴也。且脾与肝肾。滋阴之法。亦各不同。若脾阴虚。脉数身热。咽痛声哑。慎柔五书。用养真汤。煎去头煎。止服二三煎。取无味之功以补脾。为得滋养脾阴之秘法。杨西山专主甲己化土汤。亦颇简当。而人参花粉。尤滋生津液之要药。世但知砂半姜蔻。为扶脾进食之要药。不知脾阳不足。

　　不能熏化水谷者。砂半姜蔻。自系要药。若脾阴不足。津液不能融化水谷者。则人参花粉。又为要药。试观回食病。水谷不下。由于胃津干枯。则知津液。尤是融化水谷之本。近日西洋医法书传中国。与内经之旨。

　　多有牾。实则内经多言其神化。西洋多滞于形迹。以内经之旨通观之。神化可以该形迹。然西人逐迹细求。未尝无一二通于神化者也。内经之旨。谓脾主消磨水谷。肝胆之气。寄在胃中。以疏泄水谷。西医则云。谷入于胃。有甜肉汁。来注以化之。又苦胆汁注于小肠以化之。与胃津合并。化其谷食。内经所言。化谷以气。西医所言。化谷以汁。有此气。自有此汁。今人读内经。不知经文举精以该粗。竟至得用而遗体。反不若西医逐迹以求。尚知谷食之化。在于汁液也。但西医有此论。而用药不经。不足为训。吾于滋胃汁。每用甘露饮。清燥养荣汤。叶氏养胃汤。滋脾汁。用人参固本汤。炙甘草汤。去桂枝。加白芍。滋胆汁。用小柴胡汤。

　　去半夏加花粉。生津化谷。以折衷中西之医法。而为补养脾阴要义。知此。庶可补李东垣脾胃论之所不足。若果脾阳不旺。不能磨化水谷者。则用六君子。加香砂以燥之。如欲专意填补。则仲景小建中汤。尤胜。

　　补阳致阴。为虚痨圣方。今即不能恪遵。但得其意。则于归脾六君补中益气诸方。可以变化神奇。用收广效。归脾汤。从建中汤重浊处用意。补中汤。从建中汤轻清处用意。第此方。桂枝阳燥。于血证有宜不宜。用者审之。如命门真火。不能生土。吐利厥冷。阴火上冲。头面赤色。恶心逆满。用正元丹温补少火。而又无壮火食气之虞。是能得小建中之遗意者也。葛可久白凤膏。化平胃散之燥。变为柔和。又用酒送。取五谷之精。合诸药以养脾胃。治饮食不进。发热劳倦。和血顺气。功效最大。肝为藏血之脏。血所以营运周身者。赖冲任带三脉以管领之。而血海胞中。又血所转输归宿之所。肝则司主血海。冲任带三脉。又肝所属。故补血者。总以补肝为要。李时珍谓肝无补法。盖恐木盛侮土。故为此论。不知木之所以克土者。肝血虚。则火扰胃中。肝气虚。则水泛脾经。其侮土也如是。非真肝经之气血有余也。且世上虚痨。多是肝虚。此理自东垣脾胃论后。少有知者。肝血虚。则虚烦不眠。骨蒸梦遗。宜四物汤。加枣仁知母云苓柴胡阿胶牡蛎甘草。

　　敛戢肝魂。滋养肝血。清热除烦。为肝经阴虚滋补之法。又有肝经气虚。脏寒魂怯。精神耗散。桂甘龙牡汤。

　　以敛助肝阳。阳虚遗精。惊悸等证宜之。独与失血未尽合宜。以其纯用气分药故也。仁熟散。用血分药较多。温润养肝血。功与炙甘草汤相近。若肝之血不畅和。亦可用滑氏补肝散。以酸味补肝体。以辛味补肝用。妙独活一味。借风药以张其气。若去独活。加桑寄生。则又有宁息风气之妙。方意实从逍遥散套出。但此方气味浓。俱纯于补肝。逍遥散气味较薄。故纯于和肝。凡肝有郁火。胸胁刺痛。头眩心悸。颊赤口苦。寒热盗汗。少食嗜卧。无不治之。又有肝经血脉大损。虚悸脉代者。法宜大生其血。宜仲景炙甘草汤。大补中焦。受气取汁。并借桂枝入心。化赤为血。使归于肝。以充百脉。为补血第一方。世医补血。而不得血之化源。

　　虽用归地千石无益。果参透此旨。则归脾汤之用远志枣仁。是入心理血之源也。逍遥散之用丹栀。是入心清血之源也。从此一隅三反。自有许多妙用。肾为水脏。上济君火。则水火既济。上交肺金。则水天一气。

　　水升火降。不相射而相济。安有不戢自焚之患。设水阴之气虚。而火热之气亢。喘咳蒸灼。痰血痨瘵均作矣。凡人后天之病。久则及于先天。寇深矣。若之何。凡治虚者。不可以不早也。地黄汤主之。补肾之阴。而兼退热利水。退热则阴益生。利水则阴益畅。盖膀胱化气。有形之水气下泄。则无形之水阴。如露上腾而四布矣。以济君火。则加枸杞元参。以输肺金。则加生脉散。火甚者再加黄柏知母。如小便清和。无痰气者。只须专意滋肾。左归饮多服为佳。回龙汤滋阴降火。同气相求。视无情草木尤胜。如阴虚火旺。足痿筋焦。骨蒸头晕。用丹溪大补阴丸。滋阴潜阳。以苦寒培生气。较地黄汤更优。以上补肾阴法。又有宜补肾阳者。肾为水脏。而内含阳气。是为命火。此火上泛。则为雷龙之火。下敛则为元阳之气。引雷龙之火以归根。则无上热下寒。头晕腰痛。肿喘癃闭之证。用肾气丸。从阴化阳。补火济水以治之。再加牛膝车前。或黄柏知母。

　　更能利水折火。如不须化水。但须补阳者。则用黄天魂汤。是从仲景附子汤套出。虽不及附子汤力量之浓。较附子汤药尤纯和。血家忌刚燥。间有宜补元阳者。亦以此等为佳。夫肾中之阳。达于肝。则木温而血和。达于脾。则土敦而谷化。筋骨强健。手足不清冷。卫气固。不恶寒。皆肾阳足故也。然肾水赖阳以化。而肾阳又赖水封之。此理不可偏废。补肾者所宜细求。以上所论补法。轻重进退。各有法度。非如张景岳辈。