知医必辨

　　但用药之道，宜小其制，得效乃渐加增。李士材云：将欲用凉，先之以清；将欲用热，先之以温。后人万不及前人，安得任意妄用乎?至于大寒、大热之药，尤宜谨慎。寒药如水，热药如火。譬如一卷书，错落水中，急急捞起，难免破烂矣；错落火中，急急救起，难免枯焦矣。病患之脏腑，岂堪破烂、枯焦乎?若夫用下，更宜慎之又慎。六淫之邪，如风寒便闭，腹痛拒按，热邪传里，神糊谵语，可以用下，然非瘟疫，亦下不可早。至暑湿亦可用下乎?戴北山《瘟疫明辨》，较胜于吴又可《瘟疫论》。然其书止辨气一条，谓瘟疫必作尸气，不作腐气，可见时邪、瘟疫之分，而其余所论，则皆时邪也，何不云时邪明辨，而曰《瘟疫明辨》耶?其最误人者，谓下法至少用三剂，多则有一、二十次者。人之肠胃无血肉，不得已而用下，未尝不伤气血，下至一、二十次，岂不邪正俱亡耶?戴北山究治何人，具有成效，并无医案，而为此妄言，其害不更胜于吴氏耶?今之医者，轻率用下，往往以此为辞。现有乡医某姓，在城悬壶，好用下法，屡次误事，每以下迟下少为说。予亲见李氏子出麻，被其再下而死，而犹执戴氏之说以为辨，岂不深可痛恨哉!予此篇真可谓之明辨，我后人宜细玩之，切忌之，毋负老人苦心也。

　　论肝气(二条)

　　人之五脏，惟肝易动而难静。其他脏有病，不过自病，亦或延及别脏，乃病久而生克失常所致。惟肝一病，即延及他脏。肝位于左，其用在右。肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泻。又或上犯胃土，气逆作呕，两胁痛胀。肝之大脉，布于两胁，而胃之大络，亦在两胁也。又成上而冲心，致心跳不安。又或上而侮肺，肺属金，原以制肝木，而肝气太旺，不受金制，反来侮金，致肺之清肃不行，而呛咳不已，所谓木击金鸣也。又或火化为风，眩晕非常。又或上及巅顶，疼痛难忍。又或血不荣肝，因不荣筋，四肢搐搦，周身抽掣。又或疏泄太过，致肾不闭藏，而二便不调。又或胀及背心，痛及头项。其变幻不测，不能尽述；其往来无常，不可思议。总之，肝为将军之官，如象棋之车，任其纵横，无敢当之者。五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚。治病能治肝气，则思过半矣。《内经》治肝有三法：辛以散之，酸以敛之，甘以缓之。后人立方，合三法为一方，谓之逍遥散。用柴胡为君，以为辛散；用白芍以为酸敛，用炙草以为甘缓。因肝气必有肝火，又加丹皮、山栀，谓之加味逍遥散。今之医者，一见肝气，即投以逍遥；不应，即投以加味逍遥；再不应，则束手无策矣。不知《内经》论治肝，不过言其大概，临证则变幻无常，而治法甚多，岂能拘于三法?予尝深思详考，治肝竟有十法焉。心为肝之子，实则泻其子，一法也；肾为肝之母，虚则补其母，二法也；肺为气之主，肝气上逆，清金降肺以平之，三法也；胆在肝叶之下，肝气上逆，必挟胆火而来，其犯胃也，呕吐夹酸、夹苦酸者，肝火苦，则胆火宜用温胆法，平其胆火，则肝气亦随之而平，所谓平甲木以和乙木者，四法也；肝阳太旺，养阴以潜之，不应，则用牡蛎、玄武版介类以潜之，所谓介以潜阳，五法也；肝病实脾，则仲景之老法，六法也；亦有肝有实火，轻则用左金丸，重则用龙胆泻肝汤，亦应手而愈，七法也。合之《内经》三法，岂非十法乎?若夫专用破气，纵一时较快，而旋即胀痛，且愈发愈重，此粗工之所为，不足以言法也。然而庸庸者，大抵以破气为先，否则投以逍遥散，至不应，则以为病重难治，岂不冤乎?予故特作肝气之论。

　　或问逍遥散一方，集方书者，无不取之，如子言，其方竟不可用欤?予应之曰：逍遥散本是良方，奈粗工不善用，遂觉不灵耳!其方以柴胡为君，主于散郁，所谓木郁达之也。果病者肝气郁结，或为人所制，有气不能发泄，郁而生火，作痛作胀，脉虽弦数而见沉意，投以逍遥，辛以散之，自然获效。若其人并无所制，而善于动怒，性不平和，愈怒愈甚，以致肝气肆横，胀痛交作，不时上火，头疼头晕，脉来弦数而无沉意，此乃肝火化风，平之不及，而犹治以辛散，譬如一盆炭火，势已炎炎，而更以扇扇之，岂有火不愈炽，而病不加甚耶?故逍遥散非不可用也，奈用之者，自不求甚解耳!

　　论类中症不可妄用再造丸

　　(三条附录龚赵氏常服调理方)类中之症，多由肝虚生风，所谓内风，非外风也。间有外风引动内风者，然所见甚少。

　　大抵风自内生也，故景岳直谓之非风症。其论曰：凡非风，口眼歪斜，半身不遂，四肢无力，掉摇拘挛之属，皆筋骨之病也。肝主筋，肾主骨，肝藏血，肾藏精，精血亏损，不能滋养百骸，故筋有缓急之病，骨有痿弱之病，总由精血败伤而然。如树木之衰，一枝精液不到，即一枝枯槁。景岳素重温补，而于类中之症，则独重养血。诚以《内经》有云：足得血而能步，掌得血而能握，指得血而能摄。治偏废者，能无以养血为主乎?陈临川先生有云：治风先治血，血行风自灭，可谓要言不繁。予数十年来，守此法以治类中，未有不效。虽初病亦有痰涎壅塞，不得不先为疏通者，然如活络丹方，不宜多用，恐养阴不及，反耗其阴也。乃乾隆年间，扬州盐商；不知所延何医，制有再造丸，药味夹杂五十余味，多用香燥，以为可以通络开窍，全不思类中多由精血不足，肝失所养，虚风鼓动，经络空虚，焦燥太过，转伤阴血，何能熄风乎?吾乡有原任池州府吴某者，半身不遂，延予调治。其人好内，肾不养肝，阴虚火盛，且食量甚大，专嗜肥浓，胃火亦甚旺。予专以滋肝清热，兼以清胃消痰，日见痊好，惟语言謇滞耳!或劝以须服再造丸，予再三开导与病不合，伊芳见手足如常，亦暂根据从，常服膏方，不复延医，已数年矣。乃忽急延予诊，至则卧床不起，谓左腿不知何在矣。细询其过，则有某医者，劝服再造丸，其人本自卖此丸，连服五丸，而左腿若失矣。伊芳悔恨无穷，求予挽救。予曰：还尔腿尚可，履步如常，万不能矣。仍以前法加减，调治十数日后，腿渐有知，又数日渐可待人而行，而软弱无力。其人年逾七旬，现虽尚存，然经年卧床不起矣。

　　再造丸之害如此，不知医而妄用者，尚慎旃哉!今之人先天不足，气血多亏，加以利欲熏其心，酒色耗其肾，肝失所养，木燥生风，类中之症多由于此。能先事预防，一病即治，调养得法，或即痊愈，或带病延年。予所治者不少，大约除中风不语，最难获效，予却不治，余则鲜有无效者，但总不用再造丸耳!如庄仪吉类中风几二十年，至今尚存。刘颂芬类中十年，尚能游览。龚赵氏乃吾义女，类中治愈，今已十余年，并不复发。又治丹徒县熊公，今亦十余年不复发，即如今岁朱惠畴、王新楼皆有中象，一治而愈。凡此皆先告以勿妄服再造丸。夫再造丸非必一无所用，如遇肥人多痰，经络阻塞，或夹外风，其方香药散药不少，亦可有效；而如遇肾不养肝，木燥生风之症，则服之无益而有损。近来此症甚多，而一遇此症，症者、医者以及旁人，无不欲服再造丸。嗟乎!医理精深，岂一再造丸遂能治天下之类中症耶?予明辨之，尚望医者同辨之，不然，吴某前车可鉴也。

　　予治类中症，尝用十味温胆汤加减。其方有开有合，以开进补，以补进开，不凉不暖，调理最宜，而治类中为尤合。惟初病夹痰，不宜用参，则易以沙参、孩儿参；初病风火交盛，则以地易熟地；心肺火旺，则以麦冬易远志，以白芍或女贞易枣仁。若夫筋惕肉，则羚羊角在所必用，所谓入肝舒筋之圣药也；更佐以，虽口眼歪斜，无不应手而愈。至经络不和，血脉不通，则加以参须、归须，谓之二须饮；或助以橘络、丝瓜络，谓之二络饮。至大便结燥，养阴即以润燥，久自能通，或以五仁润之，切不可下，致犯虚虚也。方药甚多，不能尽述，大致如此，在后人神而明之，触类而长之耳!

　　论类中症不可妄用再造丸　附录

　　龚赵氏常服调理方

　　大生地(八钱) 北沙参(二钱) 大白芍(三钱) 大麦冬(三钱) 法半夏(一钱五分) 陈皮(八分) 云苓(三钱) 生甘草(八分) 枳壳(一钱) 鲜竹茹(三钱)时有加减，总不出此范围。用十味温胆意，而不拘拘成法。如女贞、羚羊、、二须、二络等，亦临时酌用。此方服数十剂全愈，迄今三十余年，其方珍藏，其人犹健，岂易易哉!

　　论胎孕

　　(附论胎产金丹)或谓予论症宜遍考病机，详求治法，始于人有益，乃论止一二，毋乃太简乎?不知医书汗牛充栋，症无不备，方法繁多，何能更着书立说?惟古书虽系名家，或立说偏执，予不得不辨；庸工浅陋，诚恐害人，予不得不辨；而予非治有成效，屡试屡验，亦不敢妄为辨论也。即如胎孕一门，妇人以此为重，数年不孕，即延医服药，膏、丸并进，乃不独不能受胎，而转生他病，月事不调一月经行二三次，甚且淋漓不尽，致成崩漏。此何以故?大率医家皆以温热药为主，而妇人亦以为多服温热，即可受孕，不知未能受胎，而早已受害矣。夫天地之道，阴阳和而万物生焉，孤阴不生，独阳不长。其以春药医男子，谓可种子，已遗害无穷，何能生子?即或生子，而胎毒甚重，赤游丹等症，叠起环生；纵或苟延，天花症断难存活。此男子服春药之效也。乃治妇人亦用此法，以致血海之波澜不静，血热妄行，经且不调，安能怀孕乎?总之妇科首重调经，缩则为热，过则为寒，如果月事愆期，脉来迟濡，实属虚寒，寒体不能受胎，温经亦可，但此等脉象最少。盖今之妇人，十有九肝气，脉多弦数，再服温热，必致肝火盛而血妄行，其患岂独不受胎乎?予尝见望子之妇人，爱服暖药，而庸工多附妇人之意以用药，究之子不得孕而病不离身，实堪痛恨，故辨言及此。至于业已受孕，而又易于滑胎，大约在三月内者居多，请医保胎，竟未见有能保者何也?盖庸工既不读书，故不明医理也。夫妇人怀孕，一月足厥阴肝养胎，二月足少阳胆养胎，三月手厥阴心包络养胎，四月手少阳三焦养胎，四经皆有相火。凡滑胎者，皆由水不济火，血热所致，欲安胎必须凉血。虽朱丹溪代人安胎，用白术为末，以黄芩煎汤下之，遂得安好，后人因以黄芩、白术为安胎之圣药。其实黄芩性凉，白术性燥，怀孕三月前后，胎火、相火并旺，只宜凉之，不宜燥之。今粗工安胎，总恃此二味，或加续断，而全不见效。不知胎前宜凉，三、四月内尤宜于凉，治以燥药，胎何能安?续断性温而动，保胎宜静不宜动，药当论性，岂能取其名以为用耶?若至五、六月间，足太阴脾、足阳明胃养胎，可健脾胃，丹溪方或可全用耳!丹溪必不欺人，但其方未注月分，恐亦在脾胃胎时耳!盖胎以二十七日为一月，三月半后，已换养胎之经矣。予安胎不知凡几，无有不效。如丁邹氏三次滑胎，邹赵氏七次滑胎，缪余氏十一次滑胎，总在三月之内，后俱请予保胎，无不安全，且生产后或更怀孕，竟无滑胎之虑。予总以生地养血凉血为君，黄芩则加之，白术则不用，人称余善保胎，其实并无异法，不过深悉养胎之经，知胎前宜凉之理，不泥于丹溪之法耳!此实屡试屡验，故详论之，以示我后人，庶不至以济世之术，转变为戕生之术云!

　　论胎孕

　　附论胎产金丹

　　或问部胎产金丹用以调经可乎?曰：不可。金丹真良方也，然名曰胎产，因胎前、产后而设。其方以河车为君，佐以肉桂，取温暖畅达之意。怀孕将至足月，不复宜凉，服金丹一、二丸，可以易产；产后最忌停瘀，服一、二丸，可以行瘀。予治旗营妇人，怀孕五、六月忽小产，二胎不下，腹痛异常，以芎归汤下金丹一丸，不过数剂，衣胞下而腹痛止，足见为行血通瘀之品，胎前、产后实属相宜，至妇人经水不调，岂皆虚寒停瘀所致，如果过期不至，子宫虚冷，金丹可服，否则经不过期而转频数，金丹岂可服耶?至有善于滑胎，而欲以金丹保胎者，则保之适以催之，殊可笑也。

　　杂论(十一条)

　　病之生也，百出不穷，治法总不外乎阴阳五行四字。天以阴阳五行化生万物，医以阴阳五行调治百病。要之，五行之生克，仍不外乎阴阳。阴阳即血气之谓也，气为阳，血为阴也。气血即水火之谓也，气为火，而血为水也。气无形，而血有形，气附血以行，血无气亦不能自行。无阴则阳无以生，无阳则阴无以化，阴阳和而万物生焉。人生一小天地，阴阳必得其平。医者偏于用凉，偏于用温，皆不得其正也。

　　医有定理，亦有活法。王太仆云：寒之不寒，是无水也，宜壮水之主，以制阳光；热之不热，是无火也，宜益火之原，以消阴翳。此定理也。又有论目云：能远视不能近视，责其无水；能近视不能远视，责其无火。夫目乃水精之光，无水则任意滋水可也。而书称目无火不病，又称眼病无寒，设以不能远视之故而任意补火，能无损目乎?凡人生而近视者甚多，往往不受热药，此则当参以治法，不可尽责其无火也。

　　用药之道，惟危急存亡之际，病重药轻，不能挽救，非大其法不可。否则法先宜小，有效乃渐加增，不得以古方分量之重为准。况考古方之分量，合之于今，并不甚重。如仲景立方，动以斤计，或称升合，似甚多也。及其用末药，不过方寸匕；丸药如梧子大，所服不过三十粒，又似甚少。何丸、散、汤液之相悬如此耶?考《千金》、《本草》，皆以古三两为今之一两，古三升为今之一升，则所两者，仅得今之三钱耳!且仲景汤液总分三次服，则又止得三分之一。合而计之，岂非古之一两，仅得今之一钱乎?惟世有古今，地有南北，人有强弱，药有刚柔，医者知所变通，庶几有得耳!凡人有病，如锁错；医者治病，如以钥开锁。不善开锁，虽极用力而锁不开，甚且将锁损坏。铜匠善开锁，只须铜钱一根，轻轻一拨，而锁自开。故不善治病者，虽用重剂，而病不解，甚且加增；善治病者，只须一药，即可得救。初学治病，当自审其能治则治，否则以待善治者，不可未识病情，孟浪用药，将人损坏，虽有善者，未如之何!夫锁可损也，人亦可损乎哉?凡用药调理病患，如浇灌花木，然有宜清水者，有宜肥壮者，既得其宜，而又浇灌适中，无太过不及之弊，自然发旺异常。调理病患亦然，有宜清养者，有宜峻补者，有宜补气者，有宜补阴者，必求其当而后有效，不可蒙混施治也，即如有求速效者，以为人参补气，既服人参，何气尚不足?熟地补阴，既服熟地，何阴尚不足?不知用药培养，亦如浇灌花木之道，浇灌得宜，则花木借以易长，非所浇灌者，即是花木也。即如芍药最宜稠粪，多以稠粪加之，岂即变为芍药乎?是故气虚者，宜参，则人之气易生，而人参非即气也；阴虚者，宜地，服地则人之阴易生，而熟地非即阴也。善调理者，不过用药得宜，能助人生生之气，若以草根树皮，竟作血气用，极力填补，如花木之浇肥太过，反遏其生机矣。我辈用药，总要轻重得宜，不可呆泥。况善用补者，补中有开，譬如作文，尽填实字，无一虚字，可能成文乎?总之，不通儒学，不能通医理也。