知医必辨

　　至治痢三方，则初方最善，其分两亦不可加减。其微理妙论，一曰忌温补，二曰忌大下，三曰忌发汗，四曰忌分利，皆精切无疑，而温补之忌，尤不可忽。予近见治疟死者尚少，而治痢死者独多。询其致死之由，大抵由于温补也。吾乡有大富户，得血痢症，其为热症无疑，此三黄汤或加生地黄汤症。乃医者泥于景岳专事温补，其家人参甚多，于是人参、附子屡进不休，不过九日，直至肠胃腐烂，所下如烂鱼肠而死。温补之害为何如，能不以为大忌哉!设使佩服涵初之训，何至放肆如此?予四十余年以来，治痢甚多，亦无死症，未尝不得力于涵初之论也。先生方论不多，而精妙绝伦，学人其用心玩索，毋负前贤之暗度金针哉!涵初治疟第一方：陈皮(一钱) 半夏(一钱) 白茯苓(一钱) 威灵仙(一钱) 柴胡(八分) 苍术(八分)黄芩(八分) 浓朴(八分) 青皮(六分) 槟榔(六分) 甘草(三分)第二方：生首乌(三钱) 陈皮(八分) 柴胡(八分) 白茯苓(八分) 炒白术(二钱) 黄芩(八分)归身(一钱) 威灵仙(一钱) 鳖上甲(二钱，醋炙炒) 知母(二钱) 甘草(三分)加生姜三片，河井水各一碗，煎至八分，加无灰酒五分，再煎数滚，夜露一宿，于疟期清早空心服。

　　第三方：人参(一钱) 黄 (蜜炙一钱二分)归身(一钱二分) 白术(一钱) 陈皮(八分) 柴胡(八分) 升麻(四分) 甘草(三分)或加：何首乌(二钱) 炒知母(一钱)又加：青蒿子(八分) 麦芽(一钱)涵初治痢第一方：(第二、三方不录)生黄连(一钱二分) 生黄芩(一钱二分) 白芍(一钱二分) 山楂肉(一钱二分) 枳壳(八分)川朴(八分) 槟榔(八分) 青皮(八分) 归身(五分) 甘草(五分) 地榆(五分) 红花(三分) 桃仁(一钱) 木香(二分)如滞下之甚，加大黄二三钱。

　　涵初治痢之方，固甚妙矣，然亦尚有虚弱之体，而得痢症，腹痛里急后重，势不得不通因通用，不得不用大黄，而又恐其难受，将奈何?乃闻前辈王子圣者，治痢颇有名，不论虚实皆极效，刊有疟痢一书，但不甚行。予于金幕友书匣中见之，翻阅一过，其治疟总合司天岁会，用药未免拘执，故治疟不甚效。惟治痢有大归芍汤，其方虽虚人痢疾，无不一剂而通，二、三剂而愈。予知其方乃从洁古老人芍药汤变化而来，深合《内经》行血则便脓自愈，调气则后重自除之意。不独虚人可恃无恐，即不甚虚者，亦未尝不宜。故予治痢，或用涵初方，或用大归芍汤，颇获效验。今并录出，以听后人之取裁!

　　论倪涵初先生疟痢三方　附录

　　王子圣大归芍汤

　　全当归(八钱) 生黄芩(一钱) 大白芍(八钱) 川连(一钱) 山楂肉(三钱) 莱菔子(二钱)车前子(一钱半) 槟榔(八分) 生大黄(二三钱) 浓朴(八分) 枳壳(八分) 甘草(五分)

　　论倪涵初先生疟痢三方　附录

　　张洁古芍药汤

　　大白芍(一两) 黄连(五钱) 当归(五钱) 黄芩(五钱) 大黄(三钱) 肉桂(二钱五分)甘草(二钱) 槟榔(二钱) 木香(一钱)上九味，咀，每服用水二盏，煎至一盏，去渣，温服。如痢不减，渐加大黄，食后服。喻嘉言先生论治痢，恐阳陷于阴，用逆流挽舟之法，最重活人败毒散，于痢初起时用之。予仿其意，而恐羌、独过于表散，于大归芍汤中加柴胡一钱许以升少阳，葛根一钱许以升阳明，不致清阳下陷，获效颇易。并不犯涵初发汗之忌，而可收嘉言逆挽之功。但可加于归芍汤中，若加于涵初之方，嫌其不符合也。

　　论倪涵初先生疟痢三方　附录

　　附论噤口痢

　　痢疾经称肠，今称滞下，皆湿热蕴结所致。湿热干于气分则白，干于血分则红。治法主通，《内经》通因通用，为痢言之也。症虽日夜百行，通则自愈，不至于死。惟噤口痢实属危险，饱不煞的痢疾，奈何汤下不下乎?其故亦由湿热熏蒸，胃口壅塞不通，非通不生，而通胃口，颇难于通大肠。古方或用人参加石莲肉，或用败毒散加陈仓米，谓之仓廪汤，而多不效。夫湿热之毒壅塞胃口，乃药必用参，适以助邪，安望其通耶?大抵非苦寒之品，加以通胃降气之药不可。或云涵初之方，非苦寒为君耶?然则即服涵初方可矣。不知噤口痢连药亦不能下，如能下，不为噤口矣。大约初起，只好以些少药缓缓投之，以生川连为君，稍加通药一二味，或加制军少许，但得下咽不呕，即缓缓再进；药果能进，自可渐渐纳谷，然后以大剂通大肠之药进之，大肠得通，胃口自不壅塞。予尝治此症，用生黄连五分，新会皮五分，鲜竹茹三钱，煎清汁半钟，以铜匙少少进之，略停一刻再进，半日始将半钟服尽，竟得不呕，居然胃渐开而热渐退，可进米饮，次日以涵初方加大黄三钱与服。其始便次不可数计，服药后约三四时辰，陡然大通，便次大减，腹痛亦大减。次日只解六次，再进原方，减大黄一钱，又再进原方，去大黄不用，而痢全止矣。因治噤口痢不易，特记此案，以见急症缓调之法，切勿急投大剂，致胃不能受，以为无药可救矣，不知所贵在服药得法耳!我后人不可轻视此法也。

　　论吴又可《温疫论》(四条)

　　吴又可以温作瘟，竟谓古书无瘟字。不知温病古人未尝无书，仲景先师现有温病上中下三篇，至刘河间《原病式》，大率皆言温病。其余论温症者，不可枚举，治温之方，亦不可枚举。所谓温者，大抵六淫之气，人感之而化为温热时邪是也。至论瘟疫，却无专门。吴又可当兵荒之际，瘟疫传染，欲另辟一书以济世，何不可有助于医，惜以温为瘟，字义不清，意在论瘟而说在于温。惟急下一说，合乎温症，其他论说，无非时邪之温病，混时邪于瘟疫，其贻害匪浅。时邪无时不有，瘟疫轻易不见。果系瘟疫，初病即有臭气触人；时邪初起则不然，必数日传至阳明腑症，或有气味，然亦只作腐气，不作尸气。瘟疫初发，即作尸气，轻则盈床，重则满室，诚非急下不可；若系时邪，或感风寒，或系暑湿，或系燥火，或由太阳而入，或由口鼻而入，仍当按经施治，岂可以下字蔽之乎?后戴麟郊《瘟疫明辨》，较胜于吴又可之论，惟重用下法。书中有二语云，伤寒下不厌迟，时邪下不厌早，则大有语病，若改为瘟疫下不厌早，则得矣。至又可达原饮一方，最属夹杂不清。若症属寒耶，何以用黄芩、知母?症属热耶，何以用草果、浓朴?其意固以为热也，行将下其热，何又助其热?芩、芍、知母之凉，恐难敌草果、浓朴之燥烈。若云非此不能达膜原，夫膜原近在阳明胃经，达之之药甚多，方欲急下其热，何必用此燥烈达之也?且从不闻草果、浓朴为达膜原之品也。吴又可一书，卑卑不足道，原可置之勿论，奈为其所误者，几于相习成风，害人而不知悔，非吴氏之流毒哉!予故不得不明辨而深斥之。

　　吴又可书二卷，中有正名一条，因其温疫二字，只用温字，不用瘟字，以为后人添设，只要称为疫而已。不知瘟疫二字，义本有辨。瘟属阳毒，疫属阴毒，不得概称热症也。道光五年，大行疫气，但服大热药则生，不及服则死，俗谓之麻脚瘟，其实寒症也，阴毒也。十二年大行瘟症，得病即壮热非常，神糊妄语，甚则发狂，稍服燥药，立见致命，服犀角地黄汤则愈，此瘟症也，阳毒也。此二年中《瘟疫论》之方，无所用之。吾故曰：又可之书，义理粗率，不求精详也。如云临症悉见温疫，伤寒百无一二，有是理乎?既以温疫为热症，以三承气汤为主治，何又先用达原饮耶?经云：冬伤于寒，春必病温。又云：冬不藏精，春必病温。

　　内因、外因皆有温症，但可谓之温，不可谓之瘟，然则瘟疫之瘟，亦不得谓之温也。

　　或问时邪未尝无瘟症，如大头天行、虾蟆瘟等症，不亦谓瘟疫之类乎?然此等瘟症，究属时邪，非同兵荒之后，死亡相继，尸气化为厉气而行瘟也。其治法不离乎东垣先生普济消毒饮。设又可遇此，亦能和达原饮耶?亦能三承气汤下之耶?或问时邪盛行之时，亦有逢人传染，似乎瘟疫者，究系六淫之气，而非兵荒之后，厉气所冲，见症即当用下者也。《景岳全书》亦有瘟疫一门，而施治之方，无异时邪。他书亦未尝无论瘟疫者，而亦治同时邪。若有高明，于伤寒外定为时邪一门，于时邪外定为时邪之瘟疫一门，于时邪之瘟疫外另定天地厉气所中真正瘟疫一门，如此分门别类，按症施治，自可无讹。惜古无是书，致吴氏混瘟疫于伤寒，谓所医之症，止见瘟疫，不见伤寒，殊不知伤寒与瘟疫，风马牛不相及，何可相提而并论也?

　　论时邪

　　今之医者，见人有外感，即曰上时邪，即断之曰此七天症，七日不解，则曰十四天症。

　　不知外因之症有三：曰伤寒，曰时邪，其轻者则曰感冒。

　　惟伤寒必讲传经，《内经》有之：一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴；至七传经尽，而太阳病衰，八日而阳明病衰，九日而少阳病衰，十日而太阴病衰，十一日而少阴病衰，十二日而厥阴病衰。治之各通其脏脉，病日衰已矣。此不过本七日来复之义，并无复传之说。复传之说，出成无己注释之谬，前人马元台早批驳之。盖厥阴至太阳有数经之隔，岂有遽出而传太阳之理?即七日传经，在《内经》亦明白示人，知在太阳，即在太阳治之，不必待传阳明也；知在阳明，即在阳明治之，不必待传少阳也；知在阳分，即在阳分治之，不必待传入阴分也。且所谓一日、二日者日字，亦不可呆讲，犹言一传、二传耳!盖人有虚实不同，有胃气素旺，太阳受邪，经二、三日而不传阳明者；有卫气本虚，始终太阳之邪不去者。岂可以呆法治之?凡此之论，乃论伤寒也，而江南无正伤寒，如仲景麻黄等汤，殊不合用。

　　大抵时邪居多。所谓时邪者，冬寒、春温、夏暑、秋凉，受之者曰时邪；又有冬宜寒而温，春宜温而寒，夏宜热而凉，秋宜凉而热，所谓非时之寒热，故直谓之时邪。其受寒凉，有由太阳而入者，必有头项痛、腰脊强等症；或传阳明，必有身热、目痛、鼻干、不得卧等症；或传少阳，必有胁痛，耳沉、口苦等症。此当按三阳治法，勿使传里，此所谓小伤寒也，但亦当小其治耳!其受温热者，大抵由口鼻而入，不走太阳，每由阳明而达膜原，失治则易侵心胞，有神烦、谵语之虑。治宜辛凉，凉药为主，辛药为佐。若夏令炎热太过，致烦热、无汗，此必用白虎汤，或天生白虎汤服之，即大汗而解。但必先审其大渴欲冷冻饮料，乃真受热，否则亦不可妄投也。

　　若夫感冒，不过些微外感，小小疏散，或有停滞，稍加消导宣通，不难一药而愈。乃医者，亦曰此七天症候。初感未免兼有寒热，乃曰此作疟未正，多用柴胡，欲其成疟。不知柴胡为少阳经药，感冒初起，无在少阳经者。柴胡诛伐无过，感冒不转难去耶?更有见感冒即曰时邪者，治以《温疫论》之达原饮，不愈，即转用下法，以致害人而无悔，尤可叹也!夫《温疫论》作于吴又可，伊芳乃明末人，其时兵荒相继，百姓流离，死于沟壑者不知几千万，其尸气化为厉气，流行于天壤之间，中其气者，延门逐户，无不受病，且传染无穷，古方虽间有温疫，而无以温疫成书者。吴又可窥破病由口鼻而入，邪在膜原，遂立达原饮，且宜急下，故方多用下法。其时治必有效，因特撰《温疫论》二卷，独开生面，未尝非医家之一助。然其书义理粗率，不求精详，果遇温疫之年，可用其法。今之时邪，并非温疫，何可妄用?若夫视时邪无异温疫，初诊即用达原饮，草果、浓朴屡进，以致燥热不堪，旋即以大黄下之，幸而生者，且以为功，不幸而死，则以为病本不治，其实有以致之也。以达原饮治时邪，不知出于何典，可怪哉!尤可诧者，或有重劳倦，未免寒热，而亦治同时邪，投以达原饮。夫劳倦发热不重，有汗不退，乃阴虚也，而误为时邪遏伏，妄用达原，致犯虚虚之戒，遗人祸殃。予亲友中被害不悟者有之，徒令予为之浩叹而已。吾家有习医者，务须博览群书，精求义理，勿贪一书之简易，孟浪施治也。大抵劳倦之寒热，似乎外感者甚多，然必有辨其热必不甚，且按之愈重，则热愈轻，寒亦若有若无，或轻或重，得暖便解，热时或有微汗，仍不退热，其手心之热必甚于手背，或兼头疼，或时疼时止，或重或轻，虽身体倦痛，精神疲困，而人事清白，无神糊谵语之象。此则调其气血，安心静养，自然痊可。更有劳倦伤阴，汗不退热，则以生地、当归辈养阴清热，热自退而病自愈。若误以外感治之，必犯虚虚之戒，再以时邪遏伏治之，妄用达原饮，鲜有不杀人者。

　　论初诊用药

　　初诊立方，宜小其制，不及可以补进，太过恐挽救为难也。如遇伤寒，似可以用麻黄汤，而姑用羌、防。江南无正伤寒，麻黄汤甚不合用。昔陶节庵制九味羌活汤，以代麻黄汤，煞有苦心。知人伤于寒则病热，于方中特少加生地、黄芩以预防之，真良法也。然予思初受寒邪，芩、地究虑其早，往往去芩、地，加当归、赤芍，兼加二陈以和畅阳明，使痰不生而邪无所踞，寒颇易解，而热亦不甚，似亦刍荛之一得。遇阴虚不能化汗者，当归用至八钱，一汗而解。曾医李青原着有成效。此等运用，学人宜知。至于伤风，亦不必骤用桂枝。南方之风气柔弱，非比北方之风气刚劲，只须苏杏二陈加防风钱许可解。如果头痛、项强，伤及太阳，不见有汗，则羌、防亦可稍加。如果畏风兼畏寒，则桂枝亦可加用，但不宜多耳。

　　至于时邪症候，乃天地六淫之气，非尽寒邪，亦非尽热邪也。如受风寒，则按上法治之。如受暑，则多从口鼻而入，侵及心胞，三阳之药全不合用，宜清暑益气汤，六一散或生脉散，于医书暑门内参酌而用之。惟暑能伤气，不可妄用温散；暑能伤阴，不可妄用刚燥也。如受热，则所谓阳邪，不同暑乃阴邪也。故受暑必有汗，而受热必无汗；受暑则心中懊，受热则神情烦躁。人参白虎汤、天生白虎汤服之，一汗而解。有治之已迟，热入心胞者，则犀角地黄汤在所必用。诊此须分析明白，切不可暑、热混为一门也。若夫长夏伤于湿，有宜燥者，有宜利者。但长夏受湿，往往兼暑，暑伤气，暑伤阴，专于燥、利，又恐转伤阴气，湿更难化。昔人以补中益气汤调理脾胃，湿自不能困脾；以六味地黄汤治下焦湿热，而湿热因养阴而化。此皆治其本也。若先治其标，则五苓散、四苓散、平胃散、小厘清饮、渗湿汤，皆可相宜而用。要之，湿有未化热者宜燥；渐化热者宜湿热兼治，古方所以有二妙、三妙也；湿有全化热者，则宜专治其热。今人总言曰湿热，而不分此三等治之，所以鲜效也。至于冬伤于寒，春伤于风，夏伤于暑，秋伤于湿，此《内经》之言也。而喻西昌增为长夏伤于湿，秋伤于燥，实有至理，足补《内经》之缺。常见秋分以前，或暑气未尽，即湿气亦未尽，秋分以后，暑湿俱退，金风拂拂，燥火侵人，肺不耐燥，故生咳嗽，喻氏清燥救肺汤实可获效。乃柯韵伯以为多事，此不过欲抹煞前人，自诩高明耳!即其伤寒注释之书，何能如喻氏之深入而显出?吾辈宜宗喻氏，即秋燥一层，毋庸疑议，庶可备六淫之气，而详审时邪之病也。