王旭高临证医案

　　又症尚险重，再望转机。

　　桂枝柴胡人参白芍川连半夏枳实丁香陈皮蔻仁炙甘草竹茹又伏暑化燥，劫津动风，舌黑唇焦，鼻煤齿燥，神昏，手指牵引。今早大便自通，据云病势略减。然两脉促疾，阴津消涸，邪火燎原，仍属险象，恐其复剧。

　　犀角羚羊角鲜生地元参芦根钩钩鲜石斛六一散沙参连翘通草天竺黄枇杷叶竹叶珠黄散，另调服。

　　陆外有寒热超伏之势，里有热结痞痛之形；上为烦懊呕恶，下则便泄溏臭。此新邪伏邪，湿热积滞，表里三焦同病也。易至昏呃变端。拟从表里两解，佐以芳香逐秽。

　　柴胡生大黄淡芩枳实半夏川连栝蒌皮赤苓郁金菖蒲蔻仁又投两解法，得汗得便，竟安两日。昨以起床照镜，开窗看菊，渐渐发热，热甚神糊，两目上视，几乎厥脱。逮黄昏，神渐清，热渐减，脉沉不起。据述热时舌色干红，热退舌色黄腻。

　　此乃湿遏热炽，将燥未燥，将陷未陷，但阳症阴脉，相反可虞。

　　勉拟河间甘露饮，涤热燥湿之中，更借桂以通阳，苓以通阴，复入草果祛太阴湿土之寒，知母清阳明燥金之热。

　　甘露饮去滑石、白术，加茅术、草果、知母、姜汁、葱白头。

　　某暑邪内闭不达，神糊舌白，恐其昏厥。芳香透达为宜。

　　鲜藿香天竺黄菖蒲赤苓连翘益元散郁金竹茹泽泻另至宝丹一丸，菖蒲汤化下。

　　又暑湿内蕴，热势起伏，胸痞泄泻，神糊心跳，经行未止。乃正虚挟邪，虑其晕厥。据云腹胀恶心，且宽中理气。

　　太无神术散去草，加茯苓、泽泻、苏梗、葛根、淡芩、党参、柴胡、砂仁、通草竹茹。

　　某怀孕六月，感暑热伏邪，恶心懊。炎天居舟，防其晕厥堕胎。

　　青蒿大腹皮半夏赤苓川朴淡芩焦六曲苏梗陈皮鲜佛手某暑湿热阻滞阳明，积垢虽下，尚未尽净。夜间热甚，神识沉迷。所虑津伤化燥等变。今以生津、泄热、化浊佐之。

　　鲜石斛赤苓连翘香豉栝蒌仁大竺黄淡芩山栀菖蒲竹茹某伏暑为病，湿热居多，阴虚之体，邪不易达，此其常也。然阴虚大有轻重之分，须知此症虚亦不甚，邪亦不多。耳鸣眩悸，口渴胸痞，微寒微热，脉形弦数。未便大补，亦不可重剂攻邪。但得脉情无变，可保无虞。

　　洋参半夏茯神甘菊花蔻仁青蒿陈皮钩钩刺蒺藜秫米豆卷竹茹胡伏暑三候，神糊呃逆，手肢微痉，痰多舌白，渴不多饮，音低，脉大而虚，殊属棘手。今日忽周身干燥而痒，烦躁不安。细询病原，从未得汗。按仲景云：汗出不彻，身痒如虫行皮肤中，久虚故也。吴又可云：发根燥痒，心烦如灼，名曰药烦，中气虚也。《金匮》云：声如从瓮中出，是中气之湿也。又按《内经》：言微音低，谓之夺气。由此推之，明是中虚浊恋，液涸痰蒙，势极凶危。惟有和中宣化，听其胃气自为敷布，以冀万一生机。

　　洋参（三钱）橘饼（三钱）甜杏仁（三钱）豆卷（五钱）蜜梅（一枚）北沙参（三钱）麦冬（三钱）枇把叶（蜜炙，二片）姜汁（少许）

　　上方取辛甘化浊，酸甘化液。考又可药烦条中重用人参、生姜，和中宣化，法有来历。

　　某营阴素亏，伏邪晚发，热势起伙，心嘈胸闷，舌心光红，边薄白。疟邪初起，势防加重。

　　豆豉赤苓半夏沙参桑叶青蒿黑山栀陈皮淡芩某症经九日，热势起伏，神糊，舌干黑。此伏邪壅遏，劫液入营之势也。高年最易昏痉之变。

　　鲜生地天花粉黑山栀犀角菖蒲香豆豉鲜石斛薄荷叶连翘芦根天竺黄吴暑湿伏于太阴，中焦阳气不化。神蒙若寐，身热不扬，肢冷脉濡，手指牵引，舌根牵强，风痰阻络之象。服过通阳益阴，云蒸化雨之法，病亦无甚增损。然舌苔灰白浓指，口泛甜味极甚，中宫有浊，阳不舒化。仿缩脾饮醒中化湿浊。浊化则口甜减，阳舒则蒙昧清。

　　党参乌梅淡干姜草果炙甘草砂仁茅术大生地茯苓生姜大枣渊按：据舌苔、口甜而论，湿痰阻遏中宫，阳不舒化无疑。党参、乌梅、生地酸甘助阴腻膈，大不相宜，矛盾一至此乎！手指牵引，虽属木燥土虚，肝风内动，当此上中焦湿痰蒙闭，肺胃气机不能舒布，即欲养阴，如胃气不化何！治病当先急者大者，若头痛医头，便为庸手。

　　赵高年元气素亏，未病以前先已倦怠乏力，微觉咳嗽。五六日以来加以发热，热势起伏，是有新邪乘虚而袭，引动伏邪晚发也。今诊脉小数而虚，干咳欲呕，舌边光红，根苔白，热甚无汗，津枯邪恋，虑其化燥神昏。

　　北沙参苏子青蒿杏仁川贝牛蒡子前胡橘红通草枇杷叶吴伏邪内蕴为瘅疟，外发为流注。入于肺则喘咳，注于肠则便溏。正虚不克支持，幼孩当此，易致成惊。

　　青蒿杏仁淡芩泽泻荆芥象贝桔梗橘红赤苓六一散双钩钩童伏邪晚发，朝凉暮热，头痛胸闷，舌白无汗，似宜疏达。至于腰痛眼花，其阴内亏，邪不易达，恐致淹缠，宜小心为是。

　　秦艽赤苓青蒿苏梗杏仁甘菊花枳实杜仲（姜汁炒）豆豉桑叶顾病方三日，外无大热，而虚烦懊，反复不安，寐则神思扰乱，舌苔白腻，恶心欲呕，腹中鸣响，大便溏泄秽臭。邪积在里，气机不达。用栀、豉以发越其上，陈、朴以疏理其中，葛以散之，苓以泄之，夏、秫和胃而通阴阳，阴阳交则得寐。明日再议。

　　渊按：起病即是湿痰挟滞，阻遏中宫，热郁不达之象，勿谓外热不扬而轻视之。

　　又伏暑至秋而发，其发愈晚，其伏愈深，故其为病也，大起而大伏，热一日，退亦一日，既非间疟，又非瘅疟。瘅疟则但热不寒，间疟则寒热往来。此症微寒发热，热一昼夜而退，退亦不清，名之伏暑，其说最通。夫暑必挟湿，湿蕴则化热蒸痰，痰不易出，热盛劫津也。身重属湿，烦躁属热，热来口渴，渴不多饮，仍是湿遏热炽见象。舌苔白而干枯，是湿邪在于气分，气虚故湿不易化也。叶氏云：舌白而薄者，肺液伤也。病方八日，邪未宣达，刻下用方无庸深刻，但须解表而不伤正，去湿而不伤阴，清热而不助湿，生津而不碍浊，中正和平，耐心守服，扶过两候，始冀渐安。

　　黑山栀连翘茯苓川贝通草北沙参滑石泽泻豆豉枇杷叶鲜薄荷根渊按：伏邪深重，脾肺气弱，力不足以化达之，故大起大伏耳。

　　马幼稚伏湿挟积，阻滞肠胃，蒸痰化热，肺气窒痹，是以先泻后咳，继以发热。今便泄已止，更气急痰嘶，肺气阻痹尤甚。法当先治其肺，恐肺胀生惊发搐，其变有莫测耳。

　　葶苈子（三钱）莱菔子（三钱）六一散（三钱）枇杷叶（三片）

　　渊按：遏重消痰泻肺，清热化积，即在其中。

　　又痰气喘逆，平其大半。热势起伏，退而复作。时下多疟，须防转疟。

　　白萝卜汁（一杯）鲜薄荷汁（半杯）

　　二味略煎，去渣，加入冰糖三钱，烊化，再以姜汁一滴冲服。

　　渊按：此方更妙。

　　何伏暑挟积，寒轻热重，已经月余。舌心焦黄，舌边白腻。

　　阳明积热，化火劫津，炼浊成痰，将至蒙闭，至于脘痛拒按。两经攻下，痛仍不减，苔犹未化，非清化不能荡其实，拟用凉膈散加味。

　　凉膈散鲜石斛川连两下之后，舌心犹然焦黄，故仍可用下法。然舌边白腻，必挟水气，凉膈散中再加半夏亦可。

　　陆伏邪挟积，但热不寒，头痛鼻血，便泄稀水。热甚于里。拟清里解表法。

　　葛根芩连汤豆豉连翘枳实黑山栀鼻血，便泄稀水，知其为热。不用犀角者，其舌苔白也。不用大黄者，其脘腹按之不痛也。

　　李伏邪湿热内蕴，三焦气机不达。午后发热，胸闷头胀，尿少无汗。舌苔白腻，脉象软细。拟开上、疏中、渗下，仿河间法。

　　豆卷杏仁陈皮藿梗滑石赤苓桔梗半夏焦六曲川朴通草胡素有痰饮咳嗽，今夏曾经吐血，是肺受热迫也。兹六、七日来伏暑内蕴，凉风外袭。病起先寒栗而后大热，热有起伏，表之汗不畅，里之热不退。所以然者，痰饮阻于胸中，肺胃失其宣达故耳。舌色底绛，望之粘腻，心苔白浓如豆大者一瓣，此即伏暑挟痰饮之征，而况气急痰嘶乎！据云二十六日便泄数次，至今大便不通，按腹板窒，却不硬痛，小溲先红浊，今则淡赤不浑，乃湿热痰浊聚于胸中，因肺金失降，不能下达膀胱，故湿浊上逆为痰气喘之候。病机在是，病之凶险亦在是。法当从此理会，涤痰泄热，降气清肺，乃方中必需之事，但清肃上焦尤为要务耳。

　　葶苈子郁金川贝杏仁枳实羚羊角胆星连翘赤苓竹油枇杷叶滚痰丸（入煎绢包）

　　陈余邪余积，留恋未清；元气元阴，消耗欲竭。暂停苦口之药，且投醒胃之方。化气生津，忌夫重浊；变汤蒸露，法取轻清。效东垣以化裁，希弋获以图幸。

　　清暑益气汤荷叶香稻叶蒸露，每晨温服四、五杯。

　　渊按：汤丸膏散，古人各有意义，非徒具虚文。若变汤为露，法取轻清，惟大邪去而胃气不胜苦药者宜之，此处恰合。

　　徐热伏心胸，湿蕴脾胃，病起如疟，延今两月。胸中热闷，饮食不思，从未得汗。舌色底绛，苔如酱瓣，此即湿遏热伏之验也。无汗者津液亏，徒发其汗无益也。生津彻热，化湿开胃。胃气敷布，其汗自来。

　　川连黑山栀豆豉广皮香薷麦冬赤苓薄荷生姜六一散此药煎好，露一宵，早起温服。

　　浦伏邪挟积，阻塞中宫。疟发日轻日重，重则神糊烦躁，起卧如狂。此乃食积蒸痰，邪热化火，痰火上蒙包络，怕其风动痉厥。脉沉实而舌苔黄，邪积聚于阳明，法当通下，仿大柴胡例备商。

　　柴胡淡芩川朴枳实生大黄栝蒌仁半夏又下后热净神清，竟若脱然无恙。惟是病退太速，仍恐变幻莫测。拟方再望转机。

　　川连（姜汁炒）陈皮半夏淡豆豉淡芩枳实郁金栝蒌仁六神曲竹茹病退太速，仍恐变幻，老练之言宜省。

　　凡下后方法总以泻心加减，仍用栝蒌、枳实何也？盖因胸痞未舒，舌苔未化故耳。

　　又昨日疟来，手足寒冷，即腹中气撑，上塞咽喉，几乎发厥，但不昏狂耳。此乃少阴疟邪，内陷厥阴，上走心包为昏狂，下乘脾土为腹撑。脾与胃为表里，前日昏狂，病机偏在阳明，故法从下夺。今腹胀，舌白，脉细，病机偏在太阴，法当辛温通阳，转运中气为要。随机应变，急者为先，莫道用寒用热之不侔也。

　　淡芩半夏陈皮茯苓熟附子川朴丁香槟榔草果白蔻仁通草前方用寒，后方用热，随症用药，转换敏捷，不避俗嫌，的是一腔热血。

　　渊按：少阴阴邪，上凌君火，下乘脾土，经所谓有余则制己所不胜，而侮己所胜。案亦老练，必如此转语，方不为病家指摘，否则虽有热肠，亦招谤怨。

　　又投姜、附、达原、神、香、二陈合剂，喉中痰声顿时即平，腹胀遂松。今脉缓大，神气安和，腹中微觉胀满，痰多粘腻。脾脏阳气虽通，寒热痰涎未化。仍宗前法，轻减其制。

　　前方去附子、槟榔，加大腹皮。

　　又腹中之气稍平，湿热余邪未尽，所以微寒微热，仍归疟象。头胀身痛，知饥能食。法拟疏和，兼调营卫。

　　二陈（去甘草）豆卷青蒿秦艽焦六曲谷芽生姜红枣仁渊曰：暑邪与温邪异，伏暑亦然。当暑感而即发者，为暑邪。暑天受暑湿之邪，不即发，秋后复感凉风，闭其汗孔，欲发不能速发，外则形寒，内则发热，寒热起伏无已，有类乎疟，为伏暑。古人谓往来寒热属少阳。余谓暑湿伏邪，往来寒热，全由脾胃为病。少阳胆甲，因脾胃失化波及之耳。盖脾为阴土，恶湿喜燥，澡则升化，湿郁之而不得升；胃为阳土，恶热喜凉，凉则顺降，热阻之而不得降。升降窒滞，故多胸腹痞闷。木寄土居，土失温凉，木不条畅，必然之势。湿重者多寒，热甚者多热。热则消水而口渴。湿郁于中，又渴不多饮。湿热互蒸，胃浊不化，舌苔每布白腻。底绛者，热为湿遏也；淡白者，湿胜也。化黄、化燥、化灰，热胜于湿。湿亦化燥，化火也。胸腹痞满，板硬拒按，或挟痰挟食，视其人之本体及所感之轻重而为变迁。论治：初病以苦辛芳淡为正轨，徒为发汗无益。盖苦能泄热，辛能通气，芳可解郁，淡可利水，使中宫郁遏通解，不汗自汗，不便自便，为邪在气分治法。入营则不然，若初入营分，犹可透营就气，仍从气分而解。已陷营分，昏蒙狂呓，犀地、牛黄、至宝之类，亦所必需。劫津化燥，痞结硬满，邪实阳明，救阴通腑与温邪同治。但温邪从温化火，火退而病解；伏暑从湿化燥，燥去而湿或再来。所以然者，湿虽化燥，终属阴邪，且湿最伤中，中虚而阴湿易生。故清到六、七，须为审顾。下法亦有不同。温邪可下宜速，伏暑可下宜缓。温邪下之邪清，伏暑下之邪未必清。温属火，为阳，性速，暑夹湿，多阴，性迟。温邪阳明兼少阴者多，伏暑兼太阴者多也。甚有大便半月不通，胸腹痞满，仍属无形湿热而不可下者。总宜验舌，若浓白而未化黄燥者，虽满亦不可下。下之不但邪势不服，中气大伤，更为难治。须识气通病解四字，其于治伏暑，思过半矣。再者热虽灼而汗少，苔虽燥而灰黄，若渴饮不多，或多而胸痞，凉苦可用，须佐芳香。若龟板、鳖甲、鲜石斛、鲜生地等，清滋沉降宜慎，每见愈投愈燥者矣。其故由暑必夹湿，中气不升化，清滋抑遏而邪愈不化也。