温热逢源

　　又按：此条可为温邪内伏少阴之证。

　　章虚谷曰：观仲景标中风、伤寒、暑热等病脉，与难经同。惟难经言温病之脉，行在诸经，不知何经之动也。是言温病初由伏邪随气血流行在诸经中，及其发也，不知从何经而动，其发无定处，故无一定之脉可指也。今仲景又教人审脉，以辨邪发之经：如脉微弱，即知其邪未离少阴，随经上下，必当有咽痛、下利等证，正与难经互相发明也。下文邪出三阳，热势大盛，其脉浮大，上关上；则是脉随证变，证随脉见。在初起本无定脉，故难经不标脉象也。由是观之，其与外感之邪，有定证定脉者，固迥不同矣。

　　少阴病（脉微细但欲寐也），二三日，咽痛者，可与甘草汤；不瘥者，与桔梗汤。

　　章虚谷曰：风寒外闭少阴而咽痛者，仲景用半夏散，辛温开泄之法矣。此少阴伏热内发，循经上灼而咽痛，虽不合用辛温开泄，亦不可用凉药，以遏其外出之势；故专用甘草甘缓之品，导邪外达，且生用亦能泻火。

　　如不瘥，则火郁而不出也；加桔梗上通其气，则痛自止矣。伤寒自表入里，故先太阳而后至少阴；温病自里而出表，故先少阴而后出太阳也。

　　沈宗淦曰：伏气为病，皆自内而之外，不止春温一证也。盖四时之气，皆有伏久而发者，不可不知也。

　　少阴病，下利咽痛，胸满心烦者，猪肤汤主之。

　　张路玉曰：病虽发于阴经，实为热证。下利咽痛，胸满心烦，其邪热之充斥，上下中间，已无处不到，而又非寒下之法所宜，故立猪肤汤，以润少阴之燥，与用黑驴皮之意颇同。阳微者用附子温经，阴竭者用猪肤润燥，同具散邪之意。比而观之，思过半矣。

　　少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。

　　周禹载曰：伏邪未发，津液先已暗耗。今得之二三日以上，虽阴火不升，未见咽痛等证，而心烦不得卧，已知阴液消耗；故以芩、连清热，以胶、芍滋阴，虚实两治也。

　　诒按：以上少阴病三条，均与传经热邪不合，其为伏邪所致无疑也。

　　少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。

　　章虚谷曰：下利六七日，热从下陷，不得外透，故逆于肺则咳而呕，乘心则烦渴不得眠，以心肺皆通少阴之脉故也。主以猪苓汤，利水而滋阴；盖滋阴则热随利去，利水则泻止。而烦渴亦解矣。

　　少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。

　　张路玉曰：伏气之发于少阴，其势最急，与伤寒之传经热证不同。得病才二三日，即口燥咽干，延至五六日始下，必枯槁难为矣。故宜急下，以救肾水之燔灼也。按少阴急下三证：一属传经热邪亢极，一属热邪转属胃府，一属温热发于少阴，皆刻不容缓之证，故当急救欲绝之肾水，与阳明急下三法，同源异派。

　　诒按：此亦伏邪无疑。如系传经热邪，则从始病数起，决不止二三日；如从传至少阴数起，则不应二三日始见口燥咽干也。

　　太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。

　　王安道曰：温病如此，则知热病亦如此。是则不渴而恶寒者，非温热病矣。温热病而有恶风恶寒之证者，重有风寒新中也。

　　沈尧封曰：此条虽不言脉，以后条参之，其尺部必浮也。

　　章虚谷曰：温病之发无定处。少阴之表为太阳，热邪从里出表，即有发热头痛之太阳病也。不恶寒，则非新感之邪可知。热从内发故渴，仲景恐人错认为太阳伤寒伤风之证，故特标明，谓此是伏热内发之温病也。其少阴温病反不标者，因伏气条内，已申明咽痛下利，为少阴初发之温病矣。

　　王梦隐曰：汪谢城云，吴氏温病条辨上焦篇，首引伤寒论云：太阳病，但恶热，不恶寒而渴者，名曰温病，桂枝汤主之。

　　今检伤寒论，却未见此数语。使此语真出仲景耶，亦当辨其简误。若系吴氏误记，尤不可不为之辨正。余谓非误记也。因喻氏尝云，仲景治温证，凡表药皆用桂枝汤，以示微发于不发之意。尤在泾读书记云，此喻氏之臆说，非仲景之旧章。鞠通自谓跳出伤寒圈子，而不知已入嘉言套中，又不甘为人下，遂肆改原文，HT 为圣训，而不自觉其诬圣误世也。

　　若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。

　　若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时螈。若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。

　　章虚谷曰：太阳外感之邪，若发汗已，当热退身凉矣。今热邪从少阴而发，当清其热，而误发其汗，反伤津气而助邪势，故身更灼热，因而勾起其肝风。鼓荡其温邪，故曰风温。其为病也，虚阳外浮，热邪漫溢，故脉阴阳俱浮；津液外泄，自汗不止；气乏神昏，则身重多眠睡；内风动而机窍窒，故鼻鼾而语言难出；其非外感风邪可见矣。若被下者，谓未经误汗，非为汗后又下也。若误被火劫者，微则热伤营气，而血瘀发黄；剧则热甚风生，而惊痫螈也。盖邪伏少阴，热灼水枯，咽干口燥，法当急下；此热已发出太阳，则少阴空虚，若下之伤阴，则小便不利，而直视失溲，则气亦脱矣。若未汗下而被火攻者，外火助内热，熏蒸而发黄；剧则火邪扰心如惊痫，肝风炽甚而螈，皆坏象也。若只火熏之，一逆尚可引日苟延；若既汗又下而再逆之，更促其命期矣。

　　服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

　　诒按：桂枝汤治风邪伤卫，表病而里和者，用之得当，则微汗而解。此则温邪自内而发，误用桂枝，适以助邪而耗液，故大汗大渴，热势转甚。主以白虎，所以泄热解烦；因阴液被劫，故加人参以救之也。

　　太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

　　张路玉曰：黄芩汤，温病之主方，即桂枝汤以黄芩易桂枝去生姜也。盖桂枝主在表风寒，黄芩主在里风热；其生姜辛散，非温热所宜，故去之。

　　周禹载曰：明言太少二阳，何不用二经药，则以非伤寒故也。何以知其非伤寒，以不恶寒而即热，不得谓之伤寒也。何以云太少二阳，以或胁满，或头痛，或口苦引饮，皆二经证也。果系伤寒合病，应见表证；今不但无表，且有下利里证。如云伤寒协热下利，必自传经来，不若此之即利也。盖温邪内郁已久，中气不足者，岂能一时尽泄于外，其下走而作利，亦自然之势也。

　　王梦隐曰：少阳胆木，挟火被猖；呕是上冲，利由下迫；何必中虚始利，饮聚而呕乎。半夏、生姜，专开饮结；如其热炽，宜易连、茹。

　　三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。

　　周禹载曰：温病至三阳合病，其邪热溷实可知，故脉浮大也。意邪在少阴，尺脉已大，今由内达外，而浮大见于关上，故曰上关上也。然脉虽见于阳位，而少阴之源未清，故欲眠仍见少阴证，而盗汗又少阳证也。太阳脉浮，阳明脉大，而关上是少阳部位，故三阳合病。

　　诒按：春温所以异于热病者，以目合则汗，不似热病之大汗不止也。

　　杨素园曰：此条与发汗已身灼热之风温，初是一串，初起为此病，误汗则为风温。

　　按：此条治法，缪仲淳拟用百合一两，麦冬五钱，知母、花粉、白芍各二钱，鳖甲三钱，炙甘草一钱，竹叶五十片。

　　金匮曰：温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。

　　尤拙吾曰：此与内经论疟文不同。内经论其因，此详其脉与证也。瘅疟、温疟俱无寒但热，俱呕，而其因不同。瘅疟者，肺素有热，而外加感冒，为表寒里热之证；缘阴气内虚，不能与阳相争，故不作寒也。温疟者，邪气内伏少阴，至春夏而发，为伏气外出之证；寒蓄久而变热，故亦不作寒也。脉如平者，病非外感，故脉如平时也。骨节疼烦、时呕者，热从少阴而出，舍于肾之所合，而上并于阳明也。白虎甘寒除热，桂枝则因势而利导之耳。

　　王梦隐曰：喻氏谓仲景论疟，既云弦数者多热，而复申一义曰，弦数者风发；可见多热不已，必至耗液生风，木来侮土，传其热于胃。此非可徒求之药，须以饮食消息，止其炽热，如梨汁、蔗浆之类，以止渴生津，正内经风淫于内，治以甘寒之旨也。

　　伤寒论曰：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗，则躁，心愦愦，反谵语。若加烧针，必怵惕烦躁，不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心下懊。舌上苔者，栀子豉汤主之。若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

　　周禹载曰：浮紧，伤寒脉也，何以为热病？以其发于夏，不恶寒反恶热也。又何以独言阳明？以夏时湿热上蒸，邪从胃发，且腹满而喘，种种皆阳明证也。然咽燥口苦，非少阴证耶？不知阳明为从出之途，少阴其伏藏之地，故证或兼见也。夫既阳明热病，曷又为脉反浮紧？正因浮甚有力，热邪盛而致也。若不知者，以辛热汗之，耗其津液，必至躁妄昏昧；火劫温针，燥其阴血，必至惊扰无寐；下之而伤其阴，必至胃虚邪陷，心中懊；此皆误治所致，将何以救之乎？观舌苔滑者，则外邪尚在，以栀子解热，香豉去邪，是为合法。若渴欲饮水，口干舌燥，知热邪大伤津液，故以白虎汤解热；加人参者，以益元气也。若紧脉去而浮在，发热饮水，小便不利，则其热已入膀胱，故以猪苓消热除渴也。伤寒之小便不利，结于气分；热病之小便不利，由于血分。邪郁既深，耗液日久，故必以阿胶补血，滑石祛热：无取于白术也。

　　沈尧封曰：未经误治之时，本是白虎汤主治。

　　阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥。猪苓汤复利其小便故也。

　　周禹载曰：渴而小便不利，本当用猪苓汤，然汗多在所禁也。此与伤寒入腑，不令溲数同意。盖邪出阳明，已劫其津，汗出复多，更耗其液，津液几何，更可下夺耶？当以白虎加人参去其热，则小便之不利者，津回而自利矣。

　　三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，谵语遗溺。发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（王士雄按：发汗则谵语，下似脱一甚字。）

　　章虚谷曰：此条邪热更重，弥漫三阳，而致腹满身重，难以转侧。口不仁者，不知味也。由胃中浊壅熏蒸，故又面垢也。热甚神昏：则谵语遗溺。若未经误治，而自汗出者，主以白虎汤（王士雄按：仲淳云，宜加百合）。此倒装文法，谓非误发其汗之汗，故名自汗出（王士雄按：尤在泾云，若自汗出句，顶腹满身重四句来）。若误发其汗，而致谵语（王士雄按：白虎加人参汤或可救也）；或下之，额上生汗者，是绝汗也。手足逆冷，阳气将亡，即所谓再逆促命期，非白虎所可治也。

　　卷上

　　附注仲景暴感暑热证治各条

　　诒按：经云，凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑；据此，则春之温，夏之暑，均是伏气所发而为病也。惟春时另有风温之邪，暴感而病，与伏气所发者，名同而实异。夏时亦有暑热之邪，暴感而病，与伏气所发者亦异。仲景恐与内经伏气之暑相浑，故伤寒论中，名曰病。而王叔和伤寒例，根据难经伤寒有五而别之，谓冬时伏寒，至春变为温病，至夏变为热病。后来诸书，遂以伏气所发者，名为热病；而以暴感而病者，仍名曰暑病。以此暑病之名，既与伏邪之热病相浑，又与仲景之病牵涉。后人谓是阳邪，专指热言；暑为阴邪，兼湿热而言。殊不知寒往暑来，暑与寒，显相对待。古人曰暑、曰、曰热，皆属火气为病，不兼湿也。若湿热并至之病，难经名曰湿温，不名为暑。若谓暑必兼湿，则当夏亢旱之年，暑热偏盛，湿难必得。况湿之可兼者最多，诚以湿无定位，分旺四时，风湿寒湿，无不可兼；惟夏季之土为独盛，故热湿多于寒湿。然暑字从日，日为天气；湿字从土，土为地气；霄壤不同：虽可合而为病，究不可谓暑中原有湿也。愚诚恐相习沿误；易于淆浑，因将仲景书中，伏气发为温热诸条，详注于前；复将暴感暑热及湿温各条，分别附注于后；而另标之曰：暴感暑热，兼感湿温。庶几眉目清楚，读者不至淆乱云。

　　太阳中热者，是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。

　　周禹载曰：冬月寒能伤人，则名中寒；夏月热亦能伤人，则名中热。此是外来之热，故曰中，与伏寒发为热病之热不同。而同用白虎者，则以所伤在气，则所主在金，所病在热，金病则母子俱病，故与伏气之在少阴，发出而由阳明者无异，要皆并主一汤。不因冬月之伏，与夏月之中，为二义也。亦不因伏气之渴，与今病之渴，为稍异也。方主人参白虎者，石膏功专清肺，退金中之火，是用为君；知母亦能就肺中泻火，滋水之源；人参生津液，益所伤之气而为臣：甘草、粳米补土以滋金，以为佐也。

　　徐洄溪曰：凡汗出多之病，无不恶寒者。以其恶寒汗出，而误认为寒，妄用热剂，则立危矣。

　　伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。

　　方中行曰：世本作表有热，里有寒，必系传写之误。夫白虎本治热病，暑病之药，其性大寒，安得里有寒者可服之理。详本文脉浮滑，不但不紧而且见滑，乃阳气甚为郁蒸，此里有热也。里热甚，则格寒于外，多厥逆身凉，而为亢害之证，此表有寒也。观厥阴篇中：脉滑而厥者，里有热也。则知此表里二字为错误可知，当上下更易之。