柳洲医话

　　柳洲医话清魏之琇

　　序

　　魏柳洲先生辑《续名医类案》六十卷，脱稿未久，先生寻逝，幸已邀录四库馆书，不致散佚。提要病其编次潦草，盖未经删定之故也。雄不才，僭删芜复，而卷帙犹繁，未能付梓。爰先录其所附按语为《柳洲医话》，以示一斑云。

　　咸丰元年冬十一月后学王士雄书于潜斋

　　按语八十五条

　　伤寒邪结阳明，发为狂热，犹是宿食，宜吐之。非若燥粪便硬，可下而愈也。

　　雄按：凡下之不通而死者，多此类也。

　　伤寒邪热甚则正馁，不可误认为虚。

　　雄按：缪仲淳治姚平之案可证。

　　伤寒初愈，脏腑犹多热毒，时师不察，骤投参、、术附温补，其遗患可胜言哉。

　　雄按：《寓意草》伤寒善后法，学人最宜详玩。

　　凡诊病，浅见者反若深虑，多令病家无所适从。

　　雄按：此评仲淳治虞吉卿案，或疑其虚而用桂、附也。今则此辈尤多，误人愈广。不知疗病，但欲补虚，举国若狂，谁为唤醒。

　　龚子才治伤寒谵渴无汗，用大梨一枚，生姜一小块，同捣取汁，入童便一碗，重汤煮熟服。制方甚佳，愈于甘露，且免地黄之腻。

　　雄按：余以梨汁为天生甘露饮，而昔贤已先得我心。若有汗者，生姜宜避。

　　伤寒发散过投，气微欲绝，虽有实证，亦宜独参猛进。贫者以重剂杞、地，少入干姜。

　　雄按：热炽而气液欲脱者，干姜亦忌，宜易甘草。

　　实邪宜下，人便稀识，可为浩叹。

　　雄按：学识浅者，皆为立斋、景岳诸书所囿也。

　　伤寒狂躁，脉至洪大无伦，按之如丝者，以全料六味减苓、泽，加麦冬、杞子，用大砂罐浓煎与之，必数杯而后酣寝汗出以愈。古时此法未闻，惟仗人参之力取效。本阴竭之证，乃峻补其阳，使生阴而愈，故用参每多至数斤，设在今时，非猗顿之家不可为矣。

　　雄按：阴竭之证，今时尤多，人参之价，近日更昂。惟西洋人参性凉生液，最为可用。

　　而时师辄以桂、附、干姜治阴虚狂躁，益非魏君所能逆料矣。

　　内真寒而外假热，诸家尝论之矣。至内真热而外假寒，论及者罕矣。

　　景岳治王生阴虚伤寒燥渴，用凉水是矣。而又杂与桂、附各数两，治法未能无疵。至舌苔成壳脱落，恐桂、附使之然也。

　　雄按：今人明知其阴虚，而放肆用桂、附者，皆效景岳之尤也。

　　喻氏治伤寒以救阴为主一语，为治传经证之秘旨。

　　躁脉多凶，疫病热郁之极，脉亦躁也。

　　疫证脉双伏，或单伏而四肢厥冷，或爪甲青紫，欲战汗也。宜熟记。

　　房劳外感，即谓阴证而与热药，杀人多矣。

　　虚人肝肾之气上浮，宛如痰在膈间，须投峻剂养阴。俾龙雷之火，下归元海。

　　雄按：叶香岩云，龙雷之起，总因阳亢，宜滋补真阴。今人反用热药，悖矣。详见《景岳发挥》，医者不可不读也。

　　凡病尸厥，呼之不应，脉伏者死，脉反大者死。

　　凡卒暴病，如中风中气中寒暴厥。俱不得移动喧闹，以断其气，《内经》明言气复返则生。

　　若不谙而扰乱，其气不得复，以致夭枉者多矣。盖暴病多火，扰之则正气散而死也。病家医士，皆宜知此。

　　余常见父母有肝病者，其子女亦多有之，而禀乎母气者尤多。

　　木热则流脂，断无肝火盛而无痰者。

　　雄按：此语未经人道，余每以雪羹、龙荟治痰，殊与魏君暗合。

　　张子和治新寨马叟之证，本因惊而得，尤不能无郁也。盖惊入心，心受之则为癫痫。今心不受而反传之肝，则为螈，亦母救其子之义也。肝病则乘其所胜，于是生风生痰，怪证莫测。治以上涌下泄，乃发而兼夺之理。并行不悖。最合治法。

　　雄按：马无胆而善惊，故惊字从马，似与恐惧怵惕之从心者异焉。古人虽曰惊入心，然非胆薄，断不患惊。凡病惊者，其色必青。肝胆相连，殆不必心不受而后始传入也。

　　肝火亦作头晕，不尽属之气虚也。经云：诸风掉眩，皆属于肝。肝之脉上络巅顶，余尝以一气汤加左金，治此甚效。

　　补中益气汤，为东垣治内伤外感之第一方。后人读其书者，鲜不奉为金科玉律。然不知近代病患，类多真阴不足。上盛下虚者，十居九焉。即遇内伤外感之证，投之辄增剧，非此方之谬，要知时代禀赋各殊耳。陆丽京曰：阴虚人误服补中益气，往往暴脱，司命者其审诸。

　　雄按：东垣此方，谓气虚则下陷，升其清阳，即是益气。然命名欠妥，设当时立此培中举陷复云益气，后人遂以为参、术得升柴。如黄得防风而功愈大，既能补脾胃之不足，又可益元气之健行，而忘其为治内伤兼外感之方。凡属虚人，皆宜服饵。再经薛氏之表章，每与肾气丸相辅而行。幸张景岳一灵未泯，虽好温补，独谓此方未可浪用。奈以卢不远之贤亦袒薛氏甚矣，积重之难返也。徐洄溪云：东垣之方，一概以升提中气为主，学人不可误用。然此方之升柴，尚有参、、术、草之驾驭，若升麻葛根汤、柴葛解肌汤等方，纯是升提之品，苟不察其人之阴分如何，而一概视为感证之主方，贻祸尚何言哉！叶香岩柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁之说，洵见道之言也。

　　凡素患虚损人，忽有外感，宜细审之。

　　雄按：此处最易误人，拙案仁术志内曾论及之。

　　伤寒及感证日久，津液既枯，不能行汗。得大剂三才一气汤一服，乃蒸变为汗而愈矣。

　　若曾多风药及香燥者，药入必大作胀，一二时许，然后来苏，后贤以此为内托之奇，余谓仍是仲景啜粥法耳，后人安能越古人之范围哉！伤风一证，殊非小恙。有寒燠不时，衣被失节而成者，此必鼻塞声重，咳嗽多痰。在元气平和之人，即弗药自愈。若在肾水素亏，肝火自旺者，不过因一时风寒所束，遂作干咳喉痛，此外邪本轻，内伤实重，医者不察，辄与表散，致鼓其风木之火上炎，反今发热头痛，继又寒热往来，益与清解，不数剂而肝肾与肺三脏，已伤损无遗。远者周年，近者百日，溘然逝矣。而世俗谈者，咸以伤风不醒便成劳为言。噫！彼劳者，岂真由伤风而成耶？愚哉言也。当易之曰：伤风误表必成劳耳。

　　雄按：阴虚误表固然，若外邪未清，投补太早，其弊同也。《不居集》论之详矣。故徐洄溪有伤风难治之论也。

　　疟痢后饮食不运，多属气虚，然每有痢以下多而亡阴，疟以汗多而耗液。饮食难运，多由相火盛，真气衰非。大剂二冬二地投之，多见缠绵不已也。《寓意草》谓感后宜甘寒清热，说得极透彻，最中肯綮。

　　雄按：世人治此，但知六君以补脾，桂附以益火，杀人最伙，可为寒心。

　　肺气败者，多见两足肿溃，小水全无二证。

　　雄按：粗工但知为湿邪阻塞也。

　　阴虚证，初投桂、附有小效，久服则阴竭而死，余目击数十矣。

　　雄按：此真阅历见道之言。又徐洄溪曰：大热大燥之药，杀人最烈。盖热药有毒，其性急暴，一入脏腑，则血涌气升。若其人之阴气本虚，或当天时酷暑，或其人伤暑伤热，一投热剂，两火相争，目赤便闷，舌燥齿干，口渴心烦，肌裂神躁，种种恶候，一时俱发。医者及病家俱不察，或云更宜引火归元，或云此是阴证，当加重剂热药而佐以大补之品，其人七窍流血，呼号宛转，状如服毒而死。病家全不以为咎，医者亦洋洋自得，以为病势当然。总之，愚人喜服热补，虽死不悔。我目中所见不一，垂涕泣而道之，而医者与病家无一能听从者，岂非所谓命哉！夫大寒之药，亦能杀人，其势必缓，犹为可救。不若大热之药，断断不可救也。愚谓此非激论，的是名言。今年春间，韩贡甫因患便血，误服热补，变证蜂起，业治木矣。其妇翁陈春湖嘱延余诊，已为治愈。迨季夏，其弟正甫患时疟，越医王某连进温燥药而剧，始邀余视之，乃府实证，下之而瘥。既而贡甫令壶患感，凛寒身热，眩渴善呕，余曰暑也，宜从清解。彼不之信，仍招越医王某治之，连服苍术、浓朴、姜、椒之剂，呕渴愈甚，泛事妄行，四肢不温，汗多不解。再邀余诊，脉渐伏，曰：此热深厥深也，温燥热补，切勿再投。彼仍不信，另招张某黄某会诊，佥谓阴暑，当舍时从证，迳用姜附、六君加萸、桂、沉香等药服之，肢愈冷，药愈重。八剂后，血脱如崩而逝，即以春间所治之棺殓焉。岂非数邪，此病家不知悔悟之一证也。继有许兰屿室，患左季胁刺痛，黄某目击韩证之死，亦不愧悔。初诊即用桂、附，愈服愈痛，痛剧则白带如注，渐至舌赤形消。彼犹曰温补之药力未到，方中桂、附日增，甚至痛无宁晷，始逆余诊。授以壮水和肝养营舒络之方而愈，往者不可追，来者犹可谏，故附赘之。

　　热补药谓之劫剂，初劫之而愈，后反致重，世不知此，以为治验。古今受其害者，可胜数哉。

　　呕吐证，良由肝火上逆者极多，张景岳偏于温补，以为多属胃寒，其误人谅不少矣。

　　完谷不化，有邪火不杀谷，火性迫速，愈甚而愈迫者。

　　发热之时，脉虽豁然空大，未可便断为虚寒也。

　　痢疾补涩太早，每成休息。

　　张景岳平生临证，遗憾多矣。观其治食停少腹一案，夫面食由胃入肠，已至小腹之角，岂能作痛如是，而又如拳如卵耶？必其人素有疝病，偶因面食之湿热发之，或兼当日之房劳。

　　遂乃决如是。故推荡之亦不应，得木香、火酒一派辛热香窜而痛止耳。至谓食由小腹下右角而后出广肠，谓自古无言及者，更堪捧腹。经谓大小肠皆盘屈十六曲，则左旋右折可知，岂如筒如袋而直下乎？嘻！《伤寒》论病患素有痞积，及病传入三阴则死，谓之脏结。盖新邪与旧邪合并也。苦楝根取新白皮一握、切、焙，入麝少许，水二碗，煎至一碗，空心饮之，杀消渴之虫屡验。

　　孙文垣治吴肖峰室，善后不用滋水生木，弦脉安能退哉。

　　李士材治顾宗伯心肾两亏，用八味、十全，与后医之元参、知母。其失正均，惟集灵膏一方，真圣剂也。

　　雄按：集灵膏见《广笔记》，方用人参、枸杞、牛膝二冬、二地，或加仙灵脾。

　　凡治小儿，不论诸证，宜先揣虚里穴。若跳动甚者，不可攻伐，以其先天不足故也。幼科能遵吾言，造福无涯矣。此千古未泄之秘也，珍之贵之。

　　雄按：大人亦然。小儿则脉候难凭，揣此尤为可据。

　　劳损病已不可为，服药得法，往往有骤效，乃虚阳暂伏也。数服后证皆仍旧矣。临证者不可不知。

　　肺热之人，虽产妇误服人参，多致痰饮胶结胸中，为饱为闷，为咳嗽不食等证。

　　喻氏治郭台尹之证，多由醉饱入房，大伤真阴，绝其带脉，水亏木燥，乘其所不胜之脾成胀耳。鱼盐之论，恐未必然。

　　又治顾鸣仲之证，似属肝肾二经，与膀胱无干涉，乃舍肝而强入膀胱，便觉支离满纸。

　　火盛而郁者，多畏风畏寒。

　　雄按：人但知伤风畏风，伤寒畏寒，能识此者鲜矣。

　　梅核证，由郁怒忧思，七情致伤而成，无非木燥火炎之候。古人多用香燥之剂，岂当时体质浓耶？余治肝肾亏损，气喘吸促之证，必重投熟地、人参，无力之家不能服参者，以枣仁、杞子各一两代之，亦应如桴鼓。

　　雄按：枸杞一味，专治短气，其味纯甘，能补精神气血津液诸不足也。

　　缪氏谓阳明热邪传里，故身凉发哕，是金针也。

　　凡损证脉见右寸厥厥然如豆，按之梗指，其病不起，以肺金败也。

　　杨介都梁丸治头痛，惟阳明风热宜之，余不可服。

　　雄按：古方治病，皆当察其药所主之证而用之，不独都梁丸尔也。学人须知隅反。

　　《医学钩元》有目病不宜服六味辨，谓泽泻、茯苓、山茱萸不宜于目。余谓凡肝肾虚，皆不宜此三味，不惟目也。

　　雄按：用药治病，须知量体裁衣，执死方以治活病，有利必有弊也。

　　景岳见燕都女子喉窍紧涩，而不能以左归合生脉救之，乃误用辛温解散，既而知其肺绝，又效粗工避谤，不敢下手。按丹溪云：咽喉肿痛，有阴虚阳气飞越，痰结在上，脉必浮大，重取必涩，去死为近，宜人参一味浓煎，细细呷之，如作实证治，祸如反掌。观此，丹溪之学，何可薄哉？《传忠录》之言，九原有知，宜滋愧矣。

　　戴人治一将军病心痛，张曰：此非心痛也，乃胃脘当心而痛也。余谓此二语，真为此证点睛。然余更有一转语曰：非胃脘痛也，乃肝木上乘于胃也。世人多用四磨、五香、六郁、逍遥等方，新病亦效，久服则杀人。又用玉桂亦效，以木得桂而枯也。屡发屡服，则肝血燥竭，少壮者多成劳病，衰弱者多发厥而死，不可不知。余自创一方，名一贯煎，用北沙参、麦冬、地黄、当归、枸杞、川楝六味，出入加减投之，应如桴鼓。口苦燥者，加酒连尤捷。可统治胁痛吞酸吐酸疝瘕一切肝病。

　　雄按：胸胁痛，有因于痰饮者，滋腻亦不可用也。

　　香附、郁金，为治肝要药。然用之气病则可，用之血病，则与干将莫邪无异也。慎之！二地腻膈之说，不知始自何人，致令数百年来，人皆畏之如虎，俾举世阴虚火盛之病，至死而不敢一尝。迨已濒危。始进三数钱许，已无及矣。哀哉！雄按：此为阴虚火盛者说。若气虚湿盛，气滞痰凝者，误用则腻膈矣。

　　凡胁腹结块，隐现不常，痛随止作者，全属肝伤。木反克土，非实气也。时师金以香燥辛热治之，促人年寿。余治此多人，悉以一气汤加川楝、粘仁、蒌仁等，不过三五剂，其病如失。若立斋多用加味逍遥散，鼓峰东庄辈多用滋水生肝饮，皆不及余法之善也。逍遥散亦当灸用，缘柴胡、白术皆非阴虚火盛者所宜也。