增补评注柳选医案

　　增补评注柳选医案

　　　

　　评选静香楼医案两卷

　　此案为尤在泾先生所著。先生名怡，字在泾，自号饲鹤山人，江苏长洲县人。邃于医学，于仲景书尤能钻研故训，独标心得。时吴下以医名者，如叶氏桂、徐氏大椿、王氏子接，均煊耀一时。先生与之联镖接轸，辉映后先，于医道中可谓能树一帜者。所著有伤寒论贯珠集、金匮心典、医学读书记，均刊行。惟此案未经授梓，其附刻于读书记后者，仅有三十余条，非全本也。此本为吾邑吴氏所钞藏，咸丰兵燹后，诒于詹文桥张氏斋头见之，假归钞录。复就其中选精粹者，得十之五，评录如左。分上下两卷。窃念近时医学荒废，其简陋剽袭，毫无心得者，无论已。间有钻研古籍，不知通变者，动辄以仲景为家法，而咎今人不能用古方，目为庸陋。其实古方今病，往往枘凿不相入，执而用之，偾事者多矣。及读先生此案，而不觉憬然有悟也。先生博极群籍，尤服膺仲景之书，所著伤寒论金匮两注，上溯仲景心传，独抒己见。读其书者，无不知先生之于仲景，不啻升其堂而入其室已。乃观此案，论病则切理餍心，源流俱沏，绝不泛引古书，用药则随证化裁，活泼泼地，从不蹈袭成方。可见食古期乎能化，裁制贵乎因时。彼徒执古书者，不且与王安石之周官，房琯之车战，其弊适相当哉。是故读他人之案，有不用古方者，或犹疑其服古未深，未能得力于仲景也。若先生则读书不可谓不多，用功不可谓不切，其沉酣于仲景之书，尤不可谓其不深，乃其论病之平易近情也如是，立方之妥帖易施也如是。是则此案不第为治病之良规，并可为读古之心法已。用书之以谛后之读此案者。光绪二十六年庚子二月下旬江阴后学柳宝诒识。

　　评选静香楼医案上卷

　　长洲尤怡在泾著

　　内伤杂病门

　　阴亏于下，阳浮于上。服八味丸不效者，以附子走窜不能收纳耳。宜加减法

　　桂都气丸

　　诒按：议论精细，可为用药者开一悟境。

　　邓评：附子既已不合，则桂亦恐碍浮阳，何不参介类以潜之。

　　肝阳盛，肝阴虚，吸引及肾，肾亦伤矣。益肝体，损肝用，滋养肾阴，俾水木相荣，病当自愈。

　　生地白芍小蓟赤芍当归血余丹皮阿胶甘草茅根

　　诒按：此必因肝火而见血者，故方药如此，

　　邓评：论病明透。茅根似与肝阳不宜。

　　左关独大，下侵入尺。知肝阳亢甚，下吸肾阴，阴愈亏则阳益张矣。滋水清肝，乃正法也

　　知柏八味丸加天冬龟板杞子

　　诒按：方中似宜再增清肝之品

　　邓评：核参方案，此病当有遗精、淋浊之类。

　　孙评，知，柏、天冬，皆清肝之品，何必再增！

　　阴不足者，阳必上亢而内燔。欲阳之降，必滋其阴，徒恃清凉无益也。

　　生地知母甘草黑栀麦冬玄参丹皮地骨皮

　　诒按：案语精粹，有名隽气。

　　邓评：治病求本，此之谓欤。

　　孙评：必阴大伤而热炽者，但清其热则阴愈伤。

　　肾阴不足，肝火乘之，故有筋挛骨痿，耳窍二阴气出等证。夫肝火宜泄，肾精宜闭，于一方之中，兼通补之法，庶几合理，然非旦夕所能奏功也。

　　生地川楝子茯苓阿胶丹皮女贞子

　　诒按：论病深中肯綮，方中可增白芍、牡蛎。

　　邓评：此属痿症，方从虎潜丸脱胎而来

　　肝阴不足，肝火偏胜，伤肺则咳，自伤则胁痛；

　　阿胶兜铃丹参炙草归身白芍玉竹川斛

　　诒按：既有胁痛见证，似当兼与通络清肝，宜加丹皮、山栀，青皮、橘络、旋覆等味。

　　邓评，咳由肝火，正于胁痛见出。如此看病，则．目无难题矣。

　　清金以制木，是亦一法。兼与通络，尤为尽善。

　　咯血胁痛，项下有核，脉数恶热，咽痛便溏。此肝火乘脾之证，反能食者，脾求助于食，而又不能胜之则痞耳。治在制肝益脾

　　白芍茯苓川连牡蛎炙草木瓜益智阿胶

　　诒按：论病明快，方中拟加丹、栀、夏枯草。

　　邓评：此必阴虚而抉痰湿，滋燥最难偏任，惟有主用制肝，足以取胜。选药尚称平善。或以丹、栀易川连。

　　孙评：咽痛有虚火上逆，益智恐嫌燥，宜扁豆、山药之类。

　　饮食既少，血去过多，阴气之伤，盖已甚矣。兹复忧劳惊恐，志火内动，阴气益伤，致有心烦、体痛、头疼等证。是当滋养心肝血液，以制浮动之阳者也。

　　生地石斛麦冬丹皮玄参知母茯苓甘草

　　诒按：肝阴既亏，肝火上升，宜再加归、芍，以滋养之；羚羊，菊，栀，以清泄之。

　　邓评：层层推测，则病无遁情矣。

　　柳师加味较原方切实。若脉非弦大，惟羚羊去之。

　　肝藏失调，侵脾则腹痛，侮肺则干咳，病从内生，非外感客邪之比。是宜内和藏气，不当外夺卫气者也。但脉弱而数，形瘦色槁，上热下寒，根本已漓，恐难全愈。

　　归身白芍炙草茯苓桂枝饴糖

　　诒按：此内补建中法，宜于腹痛，而不宜于干咳。宜加清肝保肺之味，乃为周匝。

　　邓评：议病确凿。方内惟桂枝不妥。参入吴萸炒桑白皮、蜜炙陈皮，较为胜着；乌梅、桔梗，亦可参用。

　　孙评：此方与叶氏并驾齐驱。清肝保肺，如石斛、麦冬，亦颇相宜。

　　形盛脉充，两尺独虚，下体麻痹，火浮气急。此根本不固，枝叶虽盛，未足恃也。

　　熟地山药沙苑杞子丹皮茯苓桑椹牛膝

　　诒按：如此脉证，似可参用肾气法以温摄之。

　　邓评：能于虚实疑似之间探出真谛，胸中既能了了，笔下自无余蕴。

　　真阳以肾为宅，以阴为妃，肾虚阴衰，则阳无偶而荡矣。由是上炎则头耳口鼻为病，下走则膀胱二阴受伤。白春及秋，屡用滋养清利之剂，欲以养阴，而适以伤阳，不能治下，而反以戕中。内经所谓热病未已，寒病复起者是也。鄙意拟以肾气丸，直走少阴，据其窟宅而招之，同声相应，同气相求之道也。所虑者，病深气极，药入不能制病，而反为病所用，则有增剧耳。

　　肾气丸

　　诒按：立论透切，医案中仅见之作。

　　邓评：要知滋清大过，每有是症。缘虚阳游行于三焦经络，非阳火亢盛、上充下斥之比。

　　此案洵属可法。非阅历有得者不能道只字。

　　反为病所用者，恐其杜、附助阳耳。病至深权，每有此弊。

　　孙评：议论非名大家，其孰能之。

　　真阳气弱，不荣于筋则阴缩，不固于里则精出，不卫于表则汗泄。此三者，每相因而见，其病在三阴之枢，非后世方法可治。古方八味丸，专服久服，当有验也。

　　八味丸

　　诒按：见识老到，议论明确，此为可法可传之作。

　　邓评：《金匮》桂枝龙牡汤，似与此症适合，记出以资博雅。

　　胃寒背冷，食入则倦，喜温恶清。以背为阳位，胃为阳土，土寒则食不运，阳伤则气不振也。治宜温养阳气。

　　人参桂枝益智仁厚朴炮姜茯苓炙草白术

　　诒按：此温中和气，平正通达之方。

　　邓评：一派虚寒，温养奚疑。

　　中气虚寒，得冷则泻，而又火升齿衄。古人所谓胸中聚集之残火，腹内积久之沉寒也。此当温补中气，俾土厚则火自敛。

　　四君子汤加益智仁干姜

　　诒按：议病立方，均本喻氏。近时黄坤载亦有此法。

　　邓评：辨真假之关键处，学者最宜留意。若属夫肾者，又须八味丸治之。干姜宜易炮姜。

　　类中门

　　类中偏左，于法为逆，犹幸病势尚轻，可以缓图取效。原方补少通多，最为合理。惟是阳脉则缓，阴脉则急，所以指节能屈不能伸，此亦病之关键处，刁；可忽也。经云：肝苦急，宜食甘以缓之。于前方中增进阴药之甘润者一二，更为完备。

　　人参茯苓半夏白术炙草桥红麦冬竹沥姜汁

　　诒按：此六君加麦冬、竹沥，姜汁也。

　　邓评：左半属阴血，病机较深，故为逆。

　　指节屈不能伸，病在厥阴肝经，是阴脉则急之义。若治痿取阳明，即阳脉则缓者矣。

　　再诊：加当归

　　脉虚而涩，左半手足麻痹，食不知味。此气血不能运行周体，乃类中之渐也。

　　桂枝茯苓归身半夏炙草黄芪天麻首乌

　　诒按：滋养疏化，虚实兼到。

　　邓评：此从金匮血痹例治。

　　内风本皆阳气之化，然非有余也，乃二气不主交合之故。今形寒跗冷，似宜补阳为是。但景岳云：阳失阴而离者，非补阴无以摄既散之元阳。此证有升无降，舌绛牵掣，瘩不出声，足蹵不堪行动。当与河间肝肾气厥同例，参用丹溪虎潜法。

　　熟地萸肉牛膝锁阳虎骨龟板

　　诒按：持论明通，立方筒当。

　　邓评：此少阴不至则为痔厥，下虚上实之候也。堪为妄用附、桂，动辄谓引火归源者告。虎骨易苁蓉，较与舌绛无碍，

　　孙评；此等句今不得而见之矣

　　再诊：地黄饮子去附子，加鹿鞭子，煎胶打丸。

　　邓评：方内温润益阳之品足矣，何必再加此味。

　　热风中络。口歪、舌蹇、咽痛。治以清滋。

　　羚羊角玄参钩藤甘菊甘草石菖蒲生地竹沥

　　再诊：生地阿胶麦冬知母贝母甘菊甘草玄参

　　三诊：咽喉干痛。滋清不愈，宜从降导。

　　肾气丸淡盐汤送下

　　诒按：先清之，继滋之，终用引火下行之法。步伐井然，凌躐急功者，可取法焉。

　　邓评：统阅三方，第一方偏于清火，第二方专重滋阴，第三方复参温导。虽似有步伐，究未能认真病源，归于一律。

　　方书每以左瘫属血虚，右痪属气虚。据述频年已来，齿疼舌赤，常有精浊。纳谷如昔，卒然右偏，肢痿舌强，口喁语蹇，脉浮数动。此乃肝肾两虚，水不涵木，肝风暴动，神必昏迷。河间所谓肝肾气厥，舌瘩不语，足痱无力之证。伹肾属坎水，真阳内藏，宜温以摄纳；而肝藏相火内寄，又宜凉以清之。温肾之方，参入凉肝，是为复方之用。

　　地黄饮子去桂附加天冬阿胶

　　诒按：即古法而化裁之。参详脉证，斟酌尽善。

　　邓评：以各证推之，虽偏中于右，而精水亦自亏也。此即临证之活泼处。

　　肝阳旺者，温肾不用桂、附；肾气虚者，凉肝只以天冬，斯为斟酌尽善之法。

　　孙评：案语分析爽快。惟叶氏开此一解，振千古之聋赎。

　　寒热后，邪走手少阴之络，猝然不语，肩背牵引不舒。宜辛以通之。

　　菖蒲远志甘草木通当归丹皮丹参茯苓

　　诒按：方法轻灵，恰合余邪入络治法。

　　邓评：此症必有痰火窜闭络脉，再加钩钩、姜汁，竹沥，于痰火一层，稍为着力。

　　孙评：似宜兼用万氏牛黄清心丸。

　　脉濡，按之则弦，右肩及手指麻木，两腿酸痒，难以名状。此脾饮肝风，相合为病，乃类中之渐，不可不慎。

　　首乌天麻刺蒺藜羚羊角炙草茯苓半夏白芍丹皮广皮姜汁和竹沥泛丸

　　诒按：以二陈、姜汁、竹沥除痰饮，以丹、芍、羚、蒺，首乌、天麻治肝风，两层俱到。就见证论，归身、牛膝、橘络，亦可加入。

　　邓评：脉濡属湿，弦则为风，风与湿合，放麻木酸痒，所谓饮者正由湿化也。羚羊宜与桂枝并用始妥，即木瓜，薏仁亦可参入。

　　孙评：牛膝、橘络，既可导之下行，又能通络，心思灵通。惟肢麻腿痒，是痰流入络，筋为痰滞，宜加桑枝、丝瓜络，通之为要。

　　痿痹门

　　脉虚而数，两膝先软后肿，不能屈伸。此湿热乘阴气之虚而下注，久则成鹤膝风矣。

　　生地牛膝茯苓木瓜丹皮薏仁山药萸肉泽泻萆薢

　　诒按：正虚着邪，故补散宜并用；湿而兼热，故滋燥不可偏。此以六味治阴虚，增入牛膝、木瓜、薏仁、茸藓以除湿热，所谓虚实兼顾也。

　　邓评：此确属阴虚湿热，竟能由痹成痿。

　　立方殊妥善。再加广皮或生姜，则着痹之邪较克流行。

　　孙评：柳氏指点分明，可为读书者开一便径，于初学大有补益也

　　内风门

　　肢麻头运，此肝病也。便溏食减，脾亦病矣。宜节劳养气，毋致风动为佳。

　　羚羊角白术刺蒺藜茯苓炙草天麻白芍广皮

　　诒按：肝脾两治，方法周到。

　　邓评：方论俱朗朗，无片云纤翳。惟羚羊尚恐碍脾阳，入牡蛎较妥。

　　孙评；可增木瓜、牡蛎之类，既可于肝熄风，又能止溏不滞。

　　眩运呕恶胸满，小便短而数，口中干。水亏于下，风动于上，饮积于中，病非一端也。

　　羚羊角细生地钩钩天麻茯苓广皮半夏竹茹

　　诒按：病非一端，方欲打成一片，非熟于制方之义者不能。拟再增生牡蛎。

　　邓评：即阴虚挟痰饮之候。

　　治呕恶不用川连，殆忌以水亏饮积故耶，抑肝阳已经化风耶

　　孙评：病来三端，打成一片，是最难之事。呕恶胸满，可加川楝子、枳实，或左金丸。

　　再诊：前方去生地加麦冬

　　邓评：麦冬较生地为胜。

　　三诊：人参茯苓麦冬羚羊角天麻半夏炙草石斛广皮

　　肝阴不足，则火动生风；脾失健运，则液聚成痰。调理肝脾，当渐愈也。

　　半夏茯苓广皮钩钩生地竹沥麻仁汁

　　诒按：案属通论。方中宜加用白芍，方能顾到肝经。

　　邓评：苟非过于阴亏者，宜将生地易首乌，钩钩易木瓜，既能柔息肝阳，却无妨中之害；即方内之竹沥、麻仁，总不利于脾病，想用之者，亦出于不得已耳。