增补评注柳选医案

　　再诊：和养中气。

　　人参陈皮生谷芽石斛茯苓木瓜，

　　邓评：想已胃疲食少，故其转方如此。

　　肝阳化风，逆行脾胃之分；胃液成痰，流走肝胆之络。右腿麻痹，胸膈痞闷，所有来也。而风火性皆上行，故又有火升气逆鼻衄等证。此得之饥饱劳郁，积久而成，非一朝一夕之故：也。治法清肝之火，健脾之气，亦非旦夕可图也。

　　羚羊角广皮天麻甘草枳实半夏茯苓白术麦冬

　　诒按：持论明通，立方周匝，看似平淡无奇，实非老手不办。亦当加入白芍。

　　邓评：尚无痰走肝胆见证

　　此肝风挟痰上逆之证，肢冷自汗，有似阳脱，实非脱也。目与唇口牵引，时复歌笑。治宜先却邪气，而后养正。

　　羚羊角白茯苓竹茹郁金半夏甘草钩钩橘红

　　诒按：治法的当。时复歌笑，是心脏受邪之象。菖蒲、远志，胆星、清心牛黄丸之类，均可选入。

　　邓评：想必舌绛脉盛，是以不顾厥汗而直任羚羊。似可参入生脉，兼治其虚。柳师亦在应加之例。

　　肝届风木，性喜冲逆，其变动为振摇强直，其治法宜柔木熄风。

　　细生地钩钩归身茯苓阿胶天麻羚羊角山药柏予仁刺蒺藜

　　诒按：此方可加木瓜、白芍。

　　邓评：至理名言。

　　脾失运而痰生，肝不柔而风动，眩运食少，所由来也。

　　白术天麻首乌广皮半夏羚羊角茯苓钩钩

　　诒按：案语简炼，方亦纯净。

　　邓评：此等方案，既松灵，又周匝。学到如此，庶几目无难题。

　　四肢禀气于脾胃，脾胃虚衰，无气以禀，则为振颤。土虚木必摇，故头运也。

　　归芍六君子汤加黄芪天麻

　　诒按：案语说理朴实，立方以扶正为主。似宜再加熄风之品。其所加之黄芪，恐非肝风升动者所宜。

　　邓评：此培土以御木法。

　　柳评尤属精细。

　　木旺乘土，土气不宣，痰涎郁聚，传走经络，故头旋脚弱，有似虚象，实则未可徒补也。

　　首乌橘红茯苓薏仁木瓜钩藤刺蒺藜半夏炙草

　　诒按：首乌似嫌其涩，不如用生于术为妥。拟再加牛膝、竹沥、姜汁。

　　邓评：势将延为类中

　　原方已平妥，加减更切实。

　　神志门

　　骤尔触惊，神出于舍，舍空痰入，神不得归，是以有恍惚昏乱等证。治当逐痰以安神藏。

　　半夏胆星钩藤竹茹茯神橘红黑栀枳实

　　诒按：叙病如话如画。此等方案，非有切实功夫者不能。所谓成如容易却艰辛也

　　邓评：论正方切。

　　惊悸易泄，腰疼足软，有似虚象，而实因痰火。盖脉不弱数，形不枯瘁，未可遽与补也。

　　半夏炙草秫米橘红茯苓竹茹远志石菖蒲

　　诒按，此秫夏合温胆加味也。认证既确，立方自然入彀。

　　邓评：易当作遗。

　　牡蛎、白芍，尚宜加入。

　　抽搦厥逆，合目则发。此肝胆痰热，得之惊恐，病名痫厥

　　半夏橘红竹茹胆星炙草石菖蒲枳实茯苓

　　诒按：痰火之邪，因惊恐而直犯肝胆，故见证如此。卧则阳气入于阴，合目则发，是阳气扰动阴脏，致痰火猝发而病作也。方中拟加羚羊角、黄连

　　邓评：柳评加羚单、黄连，与否，总须以舌苔脉象为凭。

　　骤惊恐惧，手足逆冷，少腹气冲即厥，阳缩汗出。下元素亏，收摄失司。宜乎助阳以镇纳。第消渴心悸，忽然腹中空洞。此风消肝厥见象，非桂附刚剂所宜。炒黑杞子舶茴香当归紫石英细辛桂枝诒按：风消肝厥之证，当于温养中佐以滋阴。方中细辛一味，不识何意。愚意再加牛膝、白芍、牡蛎。

　　邓评：既属风消肝厥，用药仍嫌温燥，与案语不甚和洽。

　　柳注加味极妥。

　　孙评：细辛，或细生地之误。

　　肝火挟痰上逆，为厥颠疾。

　　半夏钩藤茯苓枳实广皮竹茹郁金羚羊角

　　诒按：方极清稳。

　　痰饮门

　　肺饮

　　紫苑半夏桑皮白前杏仁

　　诒按：饮邪在肺，不及于胃，故专用肺药。

　　邓评：以此与后案较量，有轻重浅深之不同。

　　饮邪射肺为咳

　　半夏杏仁干姜北五味白芍炙草茯苓桂枝

　　诒按：此治饮正法也

　　秋冬咳嗽，春暖启安，是肾气收纳失司，阳不潜藏，致水液变化痰沫，随气射肺扰喉，喘咳不能卧息，入夜更重，清晨稍安。盖痰饮乃水寒阴浊之邪，夜为阴时，阳不用事，故重也。仲景云：饮病当以温药和之。金匮饮门，短气倚息一条，分外饮治脾，内饮治肾，二脏阴阳含蓄，自然潜藏固摄。当以肾气丸方，减牛膝、肉桂，加骨脂以敛精气。若以他药发越阳气，恐有暴厥之虑矣。

　　肾气丸减牛膝肉桂加补骨脂

　　诒按：此案推阐病原，极其精凿。

　　往昔壮年，久寓闽粤，南方阳气易泄。中年以来，内聚痰饮，交冬背冷喘嗽，必吐痰沫，胸脘始爽。年逾六旬，恶寒喜暖，阳分之虚，亦所应尔。不宜搜逐攻劫，当养少阴肾脏。仿前辈水液化痰阻气，以致喘嗽之例。

　　肾气丸减牛膝肉桂加北五味沉香

　　诒按：议论明确，立方亦极精当。

　　邓评：牛膝本能纳降肾气，今反减去者，想为肾气失固，嫌其有滑泄之力耳。

　　孙评：喘不得卧，徐批叶案，桂、膝二味是最要之药，细按亦是有理。此二案均去之未用，想因痰沫甚多，恐温摄则痰束于内，而喘反甚也。后遗精门有喘而危坐者加桂、膝，可知也。凡读书总须彼此对勘，方有进境，若徒恃高唱遥吟无益也。

　　久遗下虚，秋冬咳甚，气冲于夜，上逆不能安卧，形寒足冷，显然水泛而为痰沫。当从内饮门治，若用肺药则谬矣。

　　桂枝茯苓五味炙草白芍干姜

　　诒按：古人云：内饮治肾。据此证情，似可兼服肾气丸，以摄下元。

　　邓评：拟加菟丝子、牡蛎、丹皮。

　　肝风与痰饮相搏，内壅脏腑，外闭窍隧，以致不寐不饥，肢体麻痹。迄今经年，脉弱色悴，不攻则病不除，攻之则正益虚，最为棘手。

　　钩藤菖蒲刺蒺藜远志竹沥郁金胆星天竺黄另指迷茯苓丸临卧服

　　诒按：病属难治，而立方却周匝平稳，非学有本原者，不能办此。

　　邓评，白术、茯苓、牡蛎等味，似宜参入用之。

　　孙评：茯苓、半夏，是宜于入汤剂之中。

　　肝阳因劳而化风，脾阴因滞而生痰，风痰相搏，上攻旁溢，是以昏运体痛等证见也。兹口腻不食，右关微滑，当先和养胃气，蠲除痰饮。俟胃健能食，然后培养阴气，未为晚也。

　　半夏秫米麦冬橘红茯苓

　　诒按：审察病机，以为立方步伐，临证者宜取法焉。

　　邓评：至理名言。

　　再增姜汁、竹茹，菊花，菖蒲根，似更美备。

　　咳喘门

　　风热不解，袭人肺中，为咳为喘，日哺发热，食少体倦，渐成虚损，颇难调治。勉拟钱氏阿胶散，冀其肺宁喘乎，方可再商他治。

　　阿胶茯苓马兜铃薏米杏仁炙草糯米芡实

　　孙评，虚中夹实，须看其虚实兼顾之妙。

　　邓评：用芡实者，想有遗精故也。

　　再诊：青蒿丹皮鳖甲茯苓石斛甘草归身广皮白芍

　　诒按：此正虚而兼感外邪之证，乃内伤挟外感病也。

　　邓评：前方专治咳喘，此方偏理晡热，亦足见其掣肘矣。

　　久嗽脉不数，口不干，未必即成损证。此为肺饮，郁伏不达故也。

　　厚朴煨姜桑皮杏仁广皮甘草半夏

　　诒按：此属饮寒伤肺，乃内因之实证也。

　　邓评：聚饮之源，因寒因湿，鼓立方轻灵可喜，非老手不办之作。柳师所谓食古能化者，此之谓也。

　　体虚邪滞，肺络不清，脉泫而细，幸不数耳。

　　沙参桑叶杏仁茯苓马兜铃贝母甘草秔米

　　诒按：案语得看病之窍，最宜留意。

　　邓评：养肺不留邪，疏风不碍虚，用补肺阿胶法而剪裁之也。

　　肺阴不足，肺热有余，咳则涕出，肌体恶风。此热从窍泄，而气不外护也。他脏虽有病，宜先治肺。

　　阿胶贝母沙参马兜铃杏仁茯苓炙草糯米

　　诒按：此等证，虚实错杂。若粗工为之，或与疏散，或与补涩，均足致损。

　　邓评：热从窍泄，故咳则涕出，气不外护，放肌体恶风。如此直断无疑，洵有卓识。

　　肺病以中气健旺，能食便坚为佳。兹喘咳已久，而大便易溏，能食难运，殊非所宜。诊得脉象与前无异，但能节饮食，慎寒暖，犹可无虞。

　　沙参贝母炙草杏仁苡仁橘红枇杷叶

　　邓评：肺病本宜清润，而脾则恶之。至此脾土已弱，故云殊非所宜。

　　孙评，开口如开门见山，有一目了然之妙

　　又丸方：六味丸加五味子肉桂

　　诒按：不刊之论，读者最宜记好

　　邓评：此二方看似平常，却已不易办到。

　　咳嗽，食后则减。此中气虚馁所致。治宜培中下气法。

　　人参半夏秫米南枣麦冬炙草枇杷叶

　　诒按：此证不甚多见，学者须记之。

　　邓评：此审病之关键处，盖有不易之理也。方即麦门冬汤加枇杷叶。

　　久嗽便溏，脉虚而数。脾肺俱病，培补中气为要。恐后泄不食，则瘦削日增也。

　　人参自芍扁豆薏仁广皮茯苓炙草山药蜜炙炮姜炭

　　冶按：此亦脾肺两治之法，较前数方为切实，亦以此证中气虚寒，无咽干溺涩等虚热亢炎之证，故用药稍可着力耳。然欲求效难矣。

　　邓评：柳师评语精确。

　　阴虚于下，阳浮于上。咳呛火升，甚于暮夜。治肺无益，法当补肾。

　　熟地杞子天冬白芍茯苓山药丹皮龟板

　　诒按：此方即胡桃、五味，均可加入。

　　邓评：审病既确，方亦当效。

　　所加胡桃、五味，恐于火升有碍，似不如沉香、蛤壳。

　　干咳无痰，是肝气冲肺，非肺本病。仍宜治肝，兼滋肺气可也。

　　黄连白芍乌梅甘草归身牡蛎茯苓

　　诒按：方中少润肺之品。拟加北沙参、桑白皮。再肝之犯肺，必挟木火，栀丹亦应用之药也。

　　邓评：原方已属切实，柳师加味尤觉尽善。

　　孙评：木火刑金。咳而无痰为干咳，须究其因而治之。如郁火有用加味逍遥散者。

　　风伤于上，湿伤于下，上为咳嗽痰多，下为跗肿酸痛。宜先治上，而后治下。

　　薄荷杏仁桔梗旋覆花甘草象贝连翘前胡

　　诒按：肺主一身之治节，故以治肺为先。

　　邓评：此属脾肺同病，何不参用桑白皮、薏仁、苓、橘等味为双关。

　　咳甚于夜间，肌热于午后，此阴亏也。浊痰咳唾，鼻流清涕，是肺热也。病本如是，奏功刁二易。拟甘咸润燥法。

　　阿胶燕窝沙参海浮石瓜蒌霜川贝杏仁甘草

　　诒按：此证痰必干粘，故用药如是。

　　邓评：制剂乎稳，惜少清阴之品

　　内热与外热相合，肺胃受之，则咳而不能食，头胀肌热心烦。宜清上中二焦。

　　竹叶芦根花粉杏仁贝母知母桔梗橘红

　　诒按：此外感温燥之咳，故专用清泄。

　　邓评：病属肺胃风热，方极轻灵中窍。

　　脉细数促，是肝肾精血内耗，咳嗽必吐呕清涎浊沫。此冲脉气逆，自下及上，气不收纳，喘而汗出，根本先拨，药难奏功。医若见血为热，见嗽治肺，是速其凶矣。

　　人参（秋石制）熟地五味子紫衣胡桃

　　诒按：此难治之证，在咳嗽门中，亦别是一种也。

　　邓评：切要之言。此下虚上实之候，斯时喘汗为急，急者先治，故立方如是。若待其脱象已定，仍需兼平痰火。

　　孙评：坎炁、紫石英，亦宜增入。惟叶氏开此法门，或可挽回。

　　脉虚数，颧红声低，咳甚吐食，晡时热升，多烦躁。此肝肾阴亏，阳浮于上，精液变化痰沫。病已三年，是为内损，非消痰治嗽可愈。固摄下焦，必须绝欲。以饮食如故，经年可望其愈。

　　都气丸加女贞子枸杞子天冬

　　诒按：用药颇为切实。

　　邓评：虚劳重症迭见，胡所恃而不恐也，犹谓经年可望其愈，惟所恃者，在乎饮食如故。盖人以胃气为本也。风消息贲，想亦未见

　　脉微小，形寒，久嗽失音。是气馁阳损，议固胃阳，取甘温之属。

　　蜜炙生姜炙草白芍黄芪大枣

　　诒按：此亦虚咳中另一法门。

　　邓评：此必有寒饮内闭，故以蜜炙生姜为主药。

　　咽痛声哑，有肺损肺闭之分。所谓金破不鸣，金实亦不鸣也。此证从外感风热而来，当作闭治，温补非宜。所虑者，邪不外达而内并耳

　　阿胶杏仁桔梗贝母牛蒡玄参甘草秔米马兜铃

　　诒按：此钱氏补肺之类，乃虚实兼治之法。

　　邓评：此乃暴病，属肺闭，故润肺散邪以清全，金虚则鸣矣，与虚劳见是证者不得混看。

　　孙评：果以风热内闭，宜麻杏甘石汤以清疏之。

　　用复脉甘润法。呛止音出，得益水濡润之力也。无如胃弱便溏，此药不宜再用。仿金匮麦门冬汤义，取养土之阴，以生肺金。

　　麦门冬汤

　　诒按：此用药转换法也。

　　邓评：此系虚劳失音，但已胃弱便溏，虽见效亦云难矣。

　　孙评：叶氏用复脉每去麻仁者因此。

　　久咳，便溏腹满。脾肺同病，已属难治。况脉数口干潮热，肝肾之阴，亦不足耶。

　　白芍薏仁茯苓莲肉炙草广皮扁豆

　　诒按：病重药轻，恐难奏效。且于肝肾，亦未顾到。拟加用水泛六味丸一两，绢包入煎。