哮喘门

　　　　医贯【明　赵献可】

　　　　　喘论

　　余按喘与气短有分，则短气是虚，喘是实。然而喘多有不足者，短气间亦有有余者，新病亦有本虚者，不可执论也。　　《金匮》云：实喘者，气实肺盛，呼吸不利，肺窍壅塞，若寸沉实，宜泻肺。虚喘者肾虚，先觉呼吸短气，两胁胀满，左尺大而虚，宜补肾。此肾虚证，非新病虚者乎？　　邪喘者，由肺受邪，伏于肺中，关窍不通，呼吸不利，若寸浮而紧，此外感也。亦有六部俱伏者，宜发散则身热退而喘定，此郁证人所难知，非短气中之有余乎？论人之五脏皆有上气，而肺为之主，居于上而为五脏之华盖，通荣卫，合阴阳，升降往来，无过不及，何病之有？若为风寒暑湿所侵，则肺气胀满而为喘，呼吸迫促，坐卧不安，或七情内伤，郁而生痰，或脾胃俱虚，不能摄养。一身之痰，皆能令人喘。　　真知其风寒也，则用仲景青龙汤。真知其暑也，则用白虎汤。真知其湿也，则用胜湿汤。真知其七情郁结也，则用四磨、四七汤。又有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁皆能致喘，治者审之【以上俱属有余之证。】　　东垣云：病机云，诸痿喘呕皆属于上。辩云，伤寒家论喘以为火热者，是明有余之邪中于表，寒变为热，心火太旺攻肺，故属于上。又云：膏粱之人，奉养太过，及过爱小儿，亦能积热于上而成喘，宜以甘寒之剂治之。饮食不节，喜怒劳役不时，水谷之寒热，感则害人六腑，皆由中气不足，其(月真)胀腹满，咳喘呕，食不下，宜以大甘辛热之剂治之。《脉经》云：肺盛有余，则咳嗽上气，渴烦心，胸满短气。皆冲脉之火行于胸中而作，系在下焦，非属上也。观东垣之辩，可见起于有余者，病机之邪；杂病者，不足之邪。自是标本判然条析。如遇标病，或汗或吐或下，一药而痰去喘定，奏功如神。粗工以其奏功如神也，执而概施之不足之证，岂不殆哉？楼全善云：凡下痰定喘诸方，施之形实有痰者神效。若虚而脉浮大，按之濇者，不可下之，下之必反剧而死。　　经云：诸喘皆属于上。又谓：诸逆冲上皆属于火。故河间叙喘病在于热条下。华佗云：肺气盛为喘。《活人书》云：气有余则喘。后代集证类方，不过遵此而已。独王海藏辩云：气盛当认作气衰，有余当认作不足。肺气果盛与有余，则清肃下行，岂复为喘？以其火入于肺，炎烁真阴，衰与不足而为喘焉。所言盛与有余者，非肺之气也，肺中之火也。海藏之辩，超出前人，发千古之精奥，惜乎起其端，未竟其火之所由来。愚谓火之有余，水之不足也；阳之有余，阴之不足也。凡诸冲逆之火，皆下焦冲任相火出于肝肾者也，故曰冲逆。肾水虚衰，相火偏胜，壮火食气，消铄肺金，乌得而不喘焉？丹溪云：喘有阴虚，自小腹下火起而上，宜四物汤加青黛、竹沥、陈皮，入童便煎服。如挟痰喘者，四物加枳壳、半夏，补阴以化痰。夫谓阴虚发喘，丹溪实发前人之所未发。但如此治法，实流弊于后人。盖阴虚者，肾中之真阴虚也，岂四物阴血之谓乎？其火起者下焦龙雷之火也，岂寒凉所能降乎？其间有有痰者，有无痰者，水挟木火而上也，岂竹沥、枳、半之能化乎？须用六味地黄加门冬、五味大剂煎饮，以壮水之主，则水升火降而喘自定矣。盖缘阴水虚故有火，有火则有痰，有痰则咳嗽，咳嗽之甚则喘，当与前阴虚相火论参看。　　又有一等似火而非火，似喘而非喘者，经曰：少阴所谓呕咳上气喘者，阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所依归，故上气喘也。《黄帝针经》云：胃络不和，喘出于阳明之气逆。阳明之气下行，今逆而上行，故喘。真元耗损，喘出于肾气之上奔，其人平日若无病，但觉气喘，非气喘也，乃气不归元也。规其外证，四肢厥逆面赤，而烦躁恶热，似火非火也，乃命门真元之火，离其宫而不归也。察其脉两寸虽浮大而数，两尺微而无力，或似有而无为辨耳。不知者，以其有火也，少用凉药以清之；以其喘急难禁也，佐以四磨之类以宽之。下咽之后，似觉稍快，少顷依然。岂知宽一分，更耗一分，甚有见其稍快，误认药力欠到，倍进寒凉快气之剂，立见其毙矣。何也？盖阴虚至喘，去死不远矣。幸几希一线，牵带在命门之根，尚尔留连。善治者，能求其绪，而以助元接真镇坠之药，俾其返本归原，或可回生，然亦不可峻骤也。且先以八味丸、安肾丸、养正丹之类煎人参生脉散送下。觉气若稍定，然后以大剂参芪补剂，加破故纸、阿胶、牛膝等以镇于下，又以八味丸加河车为丸。日夜遇饥则吞服方可。然犹未也，须远房帏，绝色欲，经年积月，方可保全。不守此禁，终亦必亡而已。予论至此，可为寒心。聪明男子，当自治未病，毋蹈此危机。　　又有一等火郁之证，六脉俱濇，甚至沉伏，四肢悉寒，甚至厥逆拂拂，气促而喘，却似有余而脉不紧数，欲作阴虚而按尺鼓指，知为畜郁已久，阳气拂遏，不能营运于表，以致身冷脉微，而闷乱喘急。当此之时，不可以寒药下之，又不可以热药投之。惟逍遥散加茱、连之类，宣散畜热，得汗而愈；愈后乃以六味地黄，养阴和阳方佳。此谓火郁则发之，木郁则达之，即《金匮》所云：六脉沉伏宜发散则热退而喘定是也。经曰：火郁之发，民病少气，治以诸凉。或问喘者多不能卧，何也？《素问》逆调论云：夫不得卧，卧则喘者，水气之客也。夫水者，循津液而流也。肾者水脏，主津液主卧与喘也。东垣云：病人不得卧，卧则喘者，水气逆行乘于肺，肺得水而浮，使气不得流通也。仲景云：短气皆属饮。　　已上详论阴虚发喘之证治。若阳虚致喘，东垣已详尽矣；外感发喘，仲景已详尽矣。兹为补天立论，故加意于八味、六味云。
　　　　景岳全书【明　张介宾】

　　　　　论证

　　气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人。欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也。此二证相反，不可混也。然则何以辨之？盖实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。实喘者，气长而有余；虚喘者，气短而不续。实喘者，胸胀气粗，声高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出为快也；虚喘慌张气怯，声低息短，皇皇然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚而惟急促似喘，但得引长一息为快也。此其一为真喘，一为似喘。真喘者其责在肺，似喘者其责在肾。何也？盖肺为气之主，肾为气之根，肺主皮毛而居上焦，故邪气犯之，则上焦气壅而为喘。气之壅滞者，宜清宜破也。肾主精髓而在下焦，若真阴亏损，精不化气，则下不上交而为促。促者断之基也。气既短促，而再加消散，如压卵矣。且气盛有邪之脉，必滑数有力；而气虚无邪之脉，必微弱无神，此脉候之有不同也。其有外见浮洪，或芤大至极，而稍按即无者，此正无根之脉也。或往来弦甚而极大极数，全无和缓者，此正胃气之败也，俱为大虚之候。但脉之微弱者，其真虚易知，而脉之浮空弦搏者，其假实难辨。然而轻重之分，亦惟于此而可察矣。盖其微弱者，犹顺而易医，浮空者最险而多变。若弦强之甚，则为真脏已见，不可为也。
　　　　　论治

　　凡虚喘之证，无非由气虚耳。气虚之喘，十居七八，但察其外无风邪，内无实热而喘者，即皆虚喘之证。若脾肺气虚者，不过在中上二焦，化源未亏，其病犹浅。若肝肾气虚，则病出下焦，而本末俱病，其病则深，此当速救其根，以接助真气，庶可回生也。其有病久而加以喘者，或久服消痰散气等剂而反加喘者，或上为喘咳而下为泄泻者，或妇人产后亡血过多则营气暴竭，孤阳无依而为喘者，此名孤阳绝阴，剥极之候，已为难治，更毋蹈剥肤之戒也。　　虚喘证，其人别无风寒咳嗽等疾，而忽见气短似喘，或但经微劳，或饥时即见喘促，或于精泄之后，或于大汗之后，或于大小便之后，或大病之后，或妇人月期之后，而喘促愈甚，或气道噎塞，上下若不相续，势剧垂危者，但察其表里无邪，脉息微弱无力，而诸病若此，悉宜以贞元饮主之，加减如本方，其效如神。此外如小营煎、大营煎、大补元煎之类，俱可择用。经曰：肝苦急，急食甘以缓之，即此之类。若大便溏泄，兼下寒者，宜右归饮、右归丸、圣朮煎之类主之。脾肺气虚，上焦微热微渴而作喘者，宜生脉散主之。或但以气虚而无热者，惟独参汤为宜。若火烁肺金，上焦热甚，烦渴多汗，气虚作喘者，宜人参白虎汤主之。若火在阴分，宜玉女煎主之。然惟夏月或有此证，若阴虚自小腹火气上冲而喘者，宜补阴降火，以六味地黄汤加黄蘗、知母之类主之。　　水病为喘者，以肾邪干肺也。然水不能化，而子病及母，使非精气之败，何以至此？此其虚者十九而间乎虚中挟实，则或有之耳。故凡治水喘者，不宜妄用攻击之药，当求肿胀门诸法治之，肿退而喘自定。古法治心下有水气，上乘于肺，喘而不得卧者，以直指神秘汤主之。但此汤性用多主气分，若水因气滞者，用之则可。若水因气虚者，当以加减金匮肾气汤主之。老弱人久病气虚发喘者，但当以养肺为主。凡阴盛者，宜温养之，如人参、当归、姜、桂、甘草，或加以芪朮之属。阳胜者宜滋养之，如人参、熟地、麦冬、阿胶、五味子、梨浆、牛乳之属。　　关格之证为喘者，如六节脏象论曰：人迎四盛已上为格阳，寸口四盛已上为关阴，人迎与寸口俱盛四倍以上为关格。此关格之证，以脉言不以病言也。今人之患此者颇多，而人多不知。且近时察脉者，不论人迎惟在寸口，但其两手之脉，浮弦至极大至四倍以上者，便是此证，其病必虚里跳动而气喘不已，此之喘状，多无咳嗽，但觉胸膈舂舂，似胀非胀，似短非短，微劳则喘甚，多言亦喘甚，甚至通身振振，慌张不宁，此必情欲伤阴，以致元气无根，孤阳离剧之候也，多不可治。　　凡病喘促，但察其脉息微弱细濇者，必阴中之阳虚也。或浮大弦芤，按之空虚者，必阳中之阴虚也。大凡喘息不得卧，而脉见如此者，皆元气大虚，去死不远之候。若妄加消伐，必增剧而危。若用苦寒或攻下之，无不即死。　　实喘之证，以邪实在肺也。肺之实邪，非风寒则火邪耳。盖风寒之邪，必受自皮毛，所以入肺而为喘。火之炽盛，金必受伤，故亦以病肺而为喘。治风寒之实喘，宜以温散；治火热之实喘，宜以寒凉。又有痰喘之说，前人皆曰治痰，不知痰岂能喘，而必有所以生痰者，此当求其本而治之。凡风寒外感，邪实于肺，而咳喘并作者，宜六安煎加细辛或苏叶主之。若冬月风寒感甚者，于本方加麻黄亦可，或用小青龙汤、华盖散、三拗汤之类主之。外有风寒，内兼微火而喘者，宜黄芩半夏汤主之。兼阳明火盛而以寒包热者，宜凉而兼散，以大青龙汤或五虎汤、赵婢加半夏汤之类主之。外无风寒。而惟火盛作喘，或虽有微寒而所重在火者，宜桑白皮汤或抽薪饮之类主之。　　痰盛作喘者，虽宜治痰，如二陈汤、六安煎、导痰汤、千缗汤、滚痰丸、抱龙丸之类，皆可治实痰之喘也。六君子汤、金水六君煎之类，皆可治虚痰之喘也。然痰之为病，亦惟为病之标耳，犹必有生痰之本。故凡痰因火动者，必须先治其火；痰因寒生者，必须先去其寒。至于或因气逆，或因风邪，或因湿滞，或因脾肾虚弱，有一于此，皆能生痰。使欲治痰而不治其所以痰，则痰终不能治，而喘何以愈哉？　　气分受邪，上焦气实作喘，或怒气郁结伤肝，而人壮力强，胀满脉实者，但破其气而喘自愈，宜廓清饮、四疮饮、四七汤、萝卜子汤、苏子降气汤之类主之。或阳明气秘不通而胀满者，可微利之。
　　　　　哮证治

　　喘有夙根，通寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。未发时以扶正气为主，既发时以攻邪气为主。扶正气者，须辨阴阳。除虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。然发久者气无不虚，故于消散中宜酌加温补，或于温补中宜量加消散。此等证候，当惓惓以元气为念，必使元气渐充，庶可望其渐愈。若攻之太过，未有不致日甚而危者。
　　　　石室秘箓【清　陈士铎】

　　　　　喘病治法

　　急治者，不可须臾缓也。如人忽感风邪，寒入乎肺经，以致一时喘急，抬肩大喘，气逆痰吐不出，又不能卧是也。方用柴胡，当归、黄芩、甘草、半夏、射干各一钱，桔梗、麦冬、茯苓各二钱，水煎服。此方妙在用柴胡、射干、桔梗以舒发肺金之气，用半夏以祛痰，用黄芩以去火。盖外感寒邪，则内必变为热证，今用黄芩以清解之。然徒用黄芩，虽曰清火，转足以抑遏其火气，妙在用桔梗、射干、柴胡一派辛散之品，转足以消火灭邪，此急治之一法。　　凡人有气喘不得卧，吐痰如泉涌者，舌不燥而喘不甚，一卧则喘，如此非外感之风邪，乃肾中之寒气也。盖肾中无火，则水无所养，乃上泛而为痰，将胃中之水，尽助其汹涌之势，而不可止遏矣。法当用六味丸汤加附子、肉桂大剂饮之，则肾宫火热，而水有所归，水既归宫，喘逆之气，亦下安而可卧。盖人之卧，必得肾气与肺气相交，而后河车之路，平安无奔逆也。方中补其肾火，何以安然能卧？不知肾为肺之子，子安则母亦宁。肺金之气，可归于肾宫，以养其耗散之气矣，此所以补肾火，正所以养肺金也。况六味丸全是补肾水之神剂乎？水火同补，而肺金更安，肺肾相安，有不卧之而甚适者乎？　　喘证不同，有虚喘，有实喘。实喘看其证若重而实轻，用黄芩二钱，麦冬三钱，甘草五分，柴胡、苏叶、山豆根、半夏、乌药各一钱，水煎服，一剂喘止，不必再服也。然实证之喘气太急，喉必作声，肩必抬起，非若虚喘气少急而喉无声，肩不抬也。虚喘乃肾气大虚，而脾气又复将绝，故奔冲而上，欲绝尚未绝也。方用救绝止喘汤，人参、熟地各一两，山茱萸、白芥子各三钱，麦冬五钱，五味子、牛膝各一钱，水煎服。一剂轻，二剂喘止，十剂全愈。此病实死证也，幸几微之气，留连于上下之间，若用凉药以平火，是速其亡也。然用桂附以补火，亦速其亡。盖气将绝之时，宜缓续而不宜骤续，譬如炉中火绝，止存星星之火，宜用薪炭引之。若遽投之以硫黄之类，反灭其火矣。更以寒凉之物动之，鲜有生气矣。方中妙在一派补肾补肺之药，与人参同用，则直入于至阴之中而生其气，肾气生而肺气亦生，自能接续于无何有之乡。况人参又上生肺以助肾之母，子母相生，更能救绝也。