医源

　　咳嗽大纲

　　先哲谓咳无痰而有声，嗽有声而有痰。如此分别，以咳专属火，而嗽则专属乎湿，遂开出后人许多清火清痰之法，致治咳者百无一效。及考之《内经》，但有咳论而无嗽论。而咳论一篇又谓属寒，何彼此相悬若此耶余谓咳嗽一症，有咳而不嗽者，未有嗽而不咳者。是嗽不可以赅咳，而咳已足以赅嗽也。但阅名家方论，每专责之于肺，而《内经》则言五脏六腑皆令人咳。且详言五脏六腑所见之症，盖以咳之为病，虽见端于肺，而所以致咳之原，则变现而难测。有肺经自受邪气而病咳者，即《内经》所谓皮毛先受邪气，其寒饮食入胃，从胃脉上至于肺，肺寒则内外合邪，因而咳之，则为肺咳是也。有因他经先受邪气，传入肺而病咳者，即《内经》所谓乘春、乘夏、乘至阴、乘冬，五脏各以其时受病，非其时各传以与之，而为心咳、肝咳、肾咳、脾咳之类是也。又有因咳久牵动他经之气，而他经之气上逆于肺，而病咳愈甚者，即《内经》所谓五脏之久咳乃移于六腑，而为胃咳、胆咳、大肠咳、小肠咳、膀胱咳、三焦咳之类是也。大抵肺经本病之咳多属于寒，以肺为体阴而用阳，内外之寒邪相合以伤其用，所以必咳也。若他经传入之咳恒乎暑湿燥火，以他经各传其类而受邪，从肝传入则兼风兼燥，从心脾肾传入则兼暑兼湿兼火，各以其邪合之而成咳也。盖肺之为脏，脉络窍管甚多，有脉络、丝络、孙络，有大管一小管二十四，其位至高，其体至虚，不能客纤毫之物，惟一团清肃之气弥论于内，呼则气出，吸则气入，为一身之橐龠。外邪犯之则呼气为之不舒，阿邪侵之则吸气为之不转。设于此时不解散其相合之邪，使之呼吸自利，则本经之水精既不能四布，而脉络窍管中所蕴伏之阳气反郁蒸而化火化痰。咳病其何时已耶彼君相火之刑金，土虚不能生金，木盛反侮其所不胜。咳之见端虽在于肺，而致咳之原仍在于心肾肝脾也。又安得见咳治咳，而专责之肺乎余是以折衷仲景之五方，而深服嘉言先生此类之说也。

　　治咳大法

　　《内经》论咳，博而且详。但文义浩衍，学者有望洋之叹。余遑不自安，虽于大纲中已发明其扼要，然有论无方，终未为后学周行也。因再取论咳一篇，反覆穷研，乃知其总结处全在聚于胃、关于肺二语，虽不言治而治法已寓其中矣。盖肺为脏腑之华盖，而气为之主，胃为脏腑之海而气为之统，气之出入在于肺，气之枢机在于胃。咳嗽虽有五脏六腑之分，内伤外感之别，而咳嗽之因大要有三：一由于气之滞而不宣，一由气之逆而不顺，一由气之虚而不固。外感者，其气多滞，当于散邪中兼利气。内伤者，其气多逆，当于养阴中兼纳气。久咳者，其气多虚，当审其由。由于外感也，于补气之中兼以散表。由于内伤也，于补气之中兼以滋阴。总以气之未动者无扰，已动者得平。不碍其气之出入枢机，为治咳第一关键。

　　治咳用干姜五味子说

　　肺，阴经也，而所以通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行者，实阳为之运也。若内外之寒邪相合，阻遏阳气，阳气之郁于内者欲发越而不发越，则咳病生焉。干姜乃辛温横散之品，所以横散内郁之阳气而解散相合之寒邪者也。然肺之阳气固贵有以发越于外，而尤贵者有以退藏于密。盖非发越无以为退藏之用，非退藏无以为发越之根。干姜虽能解散寒邪，而辛温太过设无物以监制之，则肺为娇脏，畏热畏寒，而寒去热留，反耗阴精，变为喘促等症，未可知也。仲景以五味子配之，五味虽酸涩甘苦咸毕具，而酸涩为多。本草言其入肾而有纳气之功，肾者肺之子，正肺气退藏之所也。用之一以制干姜之辛热，一以保肺家之精液，一以使肺气下归于肾，而藏子宫，得金水相生之妙。观仲景于伤寒证中，凡兼咳嗽者，即小青龙、小柴胡等汤，必加五味、干姜，可知五味、干姜乃治咳之圣药。用五味子所以保肺之体，用干姜所以达肺之用，诚有缺一不可者。细考《金匮》治咳五方，止有一方不用干姜，而所不用之故，全在冲气之逆与不通，进退其间，原不在咳满禁忌之例。至于五味，则断未有不用者。今人不知五味与干姜并用之妙，又不解其与表散药并用则有敛而不敛之权，执定表邪禁用之说，置而不用，无怪乎治咳者之百无一效也。

　　风寒暑湿燥火致咳总论

　　六气皆能乘肺而令人咳，其寒乘于肺者，仲景有专方，而暑湿燥火之咳亦散见各门，无如后世未得仲景之旨致学者，无处分辨。余因再以暑湿燥火之咳，逐一明辨，庶开卷可了然也。夫暑湿多盛于春夏，以春分后地气上升，天气下降，二气交而土膏水溽润木泽，人身应之，暑湿之病见焉。燥火多盛于秋冬，以秋分后天气不降，地气不升，二气分而草木黄落，山水涸，人身应之，燥火之病见焉。故暑病皆从外之内，郁于阳明，伤胃家之阴。伤于阴者衰其阳，治法不离白虎越婢之类。湿病皆自下之上，乘于太阴，伤脾家之阳。伤于阳者泄其阴，治法不离天水五苓之属，而燥则有内外之分。或津亏而燥淫于内，或风胜而燥淫于外。淫于内者滋润其内，二冬贝母是也。淫于外者凉解其外，薄荷桑皮是也。火则有上下之辨，或从下而之上，相火动而连及君火。或从上而之下，君火动而渐及相火。君火动者折之以黄连，相火动者引之以地黄。至于治法精微各门，另有精蕴，余不过略露一斑，以申明暑湿燥火，皆非肺家本病，见仲景设法之密耳。

　　申明《金匮》治咳五方

　　咳嗽一症，《内经》有论而无方，《金匮》有方而无论。余既于《内经》论咳之义一一发明，而又取《金匮》五方再加阐发，犹未申明治气之说也。夫肺统一身之气，气和则水精四布，而宣化有权，气逆则肺窍窒塞，而清浊不行，故咳甚则呕逆。咳久则喘急伤肾，呕逆伤胃。胃者中焦也，肺气之所出入也。喘急伤肾，肾者，下焦也，肺气之所由纳也。然仲景仅言冲气而不及胃气、肾气者，乃古人片言居要之体。盖胃气肾气动尚有不兼冲气者，未有冲气动而不及胃气肾气者。况冲任二脉与肾之大络同起肾下，出胞中，又与胃脉并行，久咳不已，自必胃虚不能统气于中，肾虚不能纳气于下，冲脉之火挟之直行而上，虽以形寒饮冷首推小青龙汤一方为主，而其斡旋之深心，有不可不知者。首条言服小青龙汤，已可知小青龙固治咳之圣药也。一变而至多睡口燥，寸沉尺微，手足逆冷，气从小腹上冲胸咽，即仿伤寒门中之奔豚治法，重用桂苓加五味甘草，治其冲气，冲气即低，又一变而更复渴，冲气复发。仲景于此辗转沉思，或因小青龙汤治合邪而误动冲气，或因五味甘草汤治冲气而移合邪，然治咳满不得不加姜辛，治冲气不得不用桂苓，无如咳满止、冲气发、冲气低、咳满作，顾此失彼，将何以为后学之准绳而孰知仲景有一证即有一方，有一变即有一法云服之当遂渴，可见服之遂渴以细辛、干姜为热药，助冲任之火上熏于面，热如醉状，下流阴股，小便难，今反不渴，其责不在细辛、干姜而在胸中素有支饮，致水气凌心，时冒作呕，故仍用桂苓以防冲气，但纳半夏以去水，水去呕止，又一变而其人形肿，则在内之支饮虽去而在上之肺气未和。有水邪流注皮肤之象，当用表里两解之定法，而麻黄在所必用矣。如察其人手足痿痹则阴血素亏，不能充溉经络。倘用麻黄以动阳气，势不在发，厥而不已，惟独任杏仁之苦降。俾清无上逆朐咽等症，不过胃家津液大耗，热邪上炽可虞。非加大黄急存胃汁，至瓮干杯尽嗟无及矣。观《金匮》六条，仲景层层剥进，商出治法，犹且再三致意详慎，而后学者不讲明其所以然，其意何哉?

　　虚劳大纲

　　虚劳一症，《内经》所谈甚广，析无尽义。凡外感六淫，内伤七情，正气日亏，邪火日炽，展转乘于脏腑而成偏胜，或大骨枯槁，或大肉陷下，如先贵后贱，病从内生，名曰脱营。先富后贫，病从外生，名曰失精。始乐后苦，皆伤精气，纵酒多欲，精气竭绝。又曰：阴伤者，烦劳则张，精绝，因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。因而大怒，则形气绝而血菀于上。仲景统括《内经》之义而知劳伤则精伤，精伤则气伤，气伤则形伤。《内经》之见证不能尽举，而可一以贯之也。于是立虚劳一门，独以劳为首重，以劳未有不虚，亦《内经》精气夺则虚之旨也。而其扼要，又以精气二字为主。夫精充则能生气，气足则能化精，精气两相眷恋，方为平人。精亏则不能生气，气衰则不能化精，精气而相离失则成劳证。虽有盗汗、自汗、午后发热、咯血、咳嗽、饮食少进，甚则咳痰泄血，咳血吐血，衄血，身热脉数，肌肉消瘦，怠堕嗜卧，足软足酸，骨软，种种见证不一，要不外自外而内者，从上而之下，自内而外者，从下而之上，以致伤精伤气也。学者诚能于上下内外之间权其轻重，握奇之要，将在斯矣。后人不知仲景之意，妄分五蒸六极，七伤，二十三蒸，二十六蒸，三十三种注，九十九种注。欲识源于万派，寻大道于歧途，良可慨也。

　　治劳大法

　　虚劳证治，自《金匮》而下，方书汗牛充栋，一切滋阴降火、补肾补心、补肝补脾补肺之说，各各不同。较之《金匮》，洵加详尽。而按方施治，每无定效。盖虚劳一症，未有不始于营卫不和而渐至上损下损者，亦未有不终于营卫不通而甚至过胃过脾者。夫营为水谷之精气，卫为水谷之悍气，卫气行阳二十五度，营气行阴二十五度，日夜流行不息，充周脏腑，何劳之有惟其不和则营之在内者不能为阴之守，而有亡血失精等证。卫之在外者不能为阳之固而有盗汗烦热等证，不和则有偏胜。营属阴而易偏于弱，卫为阳而易偏于强，偏强偏弱，势必相失而不通。营不通于卫而弱者益弱，卫不通于营而强者益强。弱者益弱，非脱出于外即匿伏于内。强者益强，非蒸灼于上即煎熬于下。脏腑之阴津且有立尽之势，而气急声哑骨痿等证所必至也。惟长沙早见及此，于将成未成之际，不离桂枝建中为加减，渐和其营卫而不嫌其缓。于既成之后，不离大黄廑虫为加减，急通其营卫而不嫌其峻。后人不解此旨，设出补肾、补心、补肝、补脾、补肺等汤，干蹊万径，徒眩耳目，岂知营卫不和不通，纵有仙丹，亦不能舍营卫而运行脏腑。有心斯道者，可不知通和营卫为治劳第一义耶按，劳之为病，形与精多不足之证也。《内经》云：形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。仲景大小建中等汤气温而平，味甘而厚，正《内经》补形补精之旨。今人置而不用何其愦愦耶(育附)!

　　申明《难经》虚劳论

　　再阅虚劳一证，《难经》独窥底蕴。曰：损脉之为病，奈何一损损于皮毛，皮聚而毛落，二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑。三损损于肌肤，肌肤消瘦，饮食不能生肌肤。四损损于筋，筋缓不能自收持。五损损于骨，骨痿不能起于床。自上下者，过于胃则不可治，自下上者，过于脾则不可治。夫上下者，阴阳之根蒂也，脾胃者，上下之枢机也。且脾属己土，腑于离，胃为戊土，脏于坎。脾中有己土，故能降，胃中有戊土，故能升。然则脾胃者，非阴阳一大关钮乎观夫此，可知损于心则不特血脉不能荣于脏腑，而胃中之阴亦已暗耗矣。损于肾则不特骨痿不能起于床，而脾中之阳亦已暗伤矣。过胃过脾不易易哉。治者于未过之时，乘脾胃两经之合体未亏，犹可藉后天而培补先天，犹可藉饮食而充养精气。俾下入之邪未过脾者得专在补气，而为戊土立根。上入之邪未过胃者得专在固精，而己土筑基。中焦有主，上下有权，升降渐合其宜，精气日归于足，此越人深得《内经》玄旨，着着皆治病之先机也。即《金匮》所载诸方，亦不外乎是。

　　虚劳脉论

　　虚劳之脉专以胃气为本。《脉经》云：有胃气则生，无胃气则死。虽百病皆然，而实辨劳脉生死之吃紧关头也。观《内经》论重虚之脉，既以寸虚、尺虚定虚脉之大概矣，而又结之曰：如此者滑则生，涩则死。诚以上下皆虚之候，精气久伤，所赖后天之水谷入胃，犹可积味化精，积精生气。滑脉虽属血虚，然实系水谷之气充盛于中，故呈指下者觉往来流利，设反是而为涩，则先天精气既脱于上下，而后天水谷复竭于中州，生机灭矣。然此特揭出劳脉生死之机，决其可治不可治耳。而未滑未涩之先，其正有许多脉象可令人寻会者，仲景于此一条曰：劳之为病，其脉浮大。夫胃中水谷之气，别为营卫，营行脉中，卫行脉外，营充乎卫，卫充乎营，此平人之脉所以不浮不沉，不大不小也。惟劳伤其精血，则营亏不能充卫，卫为水谷之悍气，而无营以济之，故浮越于外，而见盛大之象。仲景即于卫气有余处反看出营气不足，以见虚劳之亡血失精多伤营分也。推而至于诸芤动微紧，为男子失精，女子梦交。极虚芤迟为清谷亡血失精，虚弱细微者，善盗汗，无非荣卫相失而见此种种偏陂之象。迨夫营行日迟，卫行日疾，一变而细数，再变而急促，则营亡而卫亦随之矣。有志生人者，可不体《内经》之意，遵《金匮》之法而急通其营卫，全其胃气也哉?

　　大黄廑虫丸合陈大夫百劳丸方论

　　《金匮》云：五劳虚极，羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络伤、营卫伤、伤气、伤内，有干血，肌肤甲错，面目黯黑，缓中补虚，大黄廑虫主之。此总结上七条病情之造于极点者而出其治法，后人不知立言之要，后于五劳之外又分出七伤，何其梦梦。况日食、曰忧、曰房室、曰饥、曰劳、曰经络、曰营卫、曰气，此八者不特可以该五劳，并可以该万病。仲景恐学者不能细心体认，千头万绪，何处寻踪，故总提五劳之下，自为注解，以见凡一切外入内生之病，延绵日久，皆足成劳。观许州陈大夫百劳丸之名，其义可知矣。方下云；治一切劳瘵积滞，未经药坏者宜服。仲景授而悟之，思人身精气游溢，则化梢化气，气血郁结则为滞为瘀，凡饮食起居，过时失节，皆能扰乱气血。气乱则卫在外而为固者反乘于营，而血为之溢。血乱则营在内而为守者反乘于卫，而气为之塞，各失其常道，阴日亏而阳日盛。经曰：阴虚则下脘不通，言气不能统之也。阳盛则上焦不通，言血不能濡之也。由是随其气血不通处成瘀成积，以致五脏失其滋养，征于外而羸瘦不能饮食，肌肤甲错，面目黯黑，枯槁之状非一端可拟，但未经药坏，胃气未为所乱，都作一服，大夫不嫌其过峻，已经药坏，胃气已为所乱，宜变当归乳没之油滞而妨胃者，改用甘草杏仁以和之，地黄芍药以润之。其蠕动啖血之品虽同，而缓急轻重大相径庭矣。仲景犹恐人虑其猛峻，置而不用，故复结一语曰；缓中补虚。岂非以此方为治痨之第一神药者耶?