伤寒辨要笺记

　　获野原凯曰：天明间，温疫流行，其证似胃实，而微见阴状，殆与岭南瘴疟类，医用大黄则死，用附子则生，尔后年年所行，疫证颇同，多用附子以免危，其以大黄治者，十不过二三也。

　　梯谦曰：天宝间，凡疫汛滥，阖门伏枕，大率上盈下虚及少阴证，当时遵用古方者，专为汗下，或主吴氏疫论，荐投驶药，而不顾正气之亏，故服大黄死者，十居其九，服附子死者，百中一二耳。

　　辨厥阴病：

　　盖厥阴者，三阴之极，无有所传，然物极则必反，于是有阴变阳，寒化热之证，（物极必变，阴变阳，寒化热之语，厥阴主旨）。

　　雪按：由少阴而厥阴，其极而不变化者，则诚如山田正珍所云，厥阴为至深至极之候，其文虽缺，以意推之：四肢厥逆，烦躁吐利，脉微欲绝等等，固不竢言，当较少阴证为更急焉，然如篇中所载吴茱萸汤条，四逆汤条，通脉四逆汤条，均为少阴篇所固有之证，浅田所谓“治法与少阴极地者无异”是也，然则何必于少阴之外另立厥阴一门哉？知其所重不独在此，而另注目于阴变阳，寒化热之证，此证则厥阴所独。如《素问?热论》，六日厥阴之后渐有来复之机者，则物极必变之理，而厥阴篇中热厥互见诸条所渊源者也。又按：先热者后必厥，先厥者后必热，热五日，厥亦五日，若厥日少，热日多，为欲愈。则热不退纯从热化，或咽痛，或便脓血，必居其一，此余热蕴留之所致也。若热日少，厥日多，则于病为进，为阳气衰少而有偏，或少阴虚寒厥逆之证之倾向矣，故吾谓厥阴之厥，倘不热而从寒化，则是少阴，倘热盛而从热化，则有向愈之机，转向少阳之机会，原文所谓“厥而发热，下利必自止”，正是阳回胜阴之表示也。山田但知至深至极一面，而不知另一面实有阴尽阳生之机，故谓厥阴之要文已止，浅田宗伯则知之而未能畅其旨，所论如干姜黄连黄芩人参汤之于吐下，是化热未离虚寒者也，白头翁汤之于下利渴欲饮水，则已专于热者也，二条尚是厥阴正证，至如小柴胡汤条，是呕吐之比较证，栀子豉汤条是烦躁之比较证，小承气汤是下利之比较证，白虎之热厥条，瓜蒂之寒实厥条，茯苓甘草之心下有水悸厥条，均是因厥一条引为较比者，种种均与厥阴无关，不过以其证相近，列于一处，以资辨别耳。此或后人所排者，非一定原次也，乃浅田均以为寒化热之治法及旁证，岂非大误耶？吾固谓其虽知而未能畅其旨也。

　　又按：厥阴消渴，气上撞心一条，直宽士粟以为上热下寒，极合。正珍谓叔和所撰者非也。乌梅丸主之，厥阴正经也，烦躁有时，得食呕吐，吐蛔而厥之蛔厥，亦厥阴正证，乌梅丸所言同也。若脏寒脏厥，脉微肤冷，躁无暂安时者，浅田谓治与少阴无异，则当用四逆白通辈矣，吾谓从躁无暂安时着想，从厥阴脏寒论治，则干呕吐涎沫之吴茱萸汤，大可借用，且少阴病之吐利烦躁欲死者，亦借用此方，则本门之躁无暂安者，不更合耶？当以兼证旁参之。

　　三阴皆元气不足，肠胃虚乏，邪气直入，攻夺真元者，故见自利，厥逆，脉沉细，呕哕振寒等证，治宜理中，四逆，吴茱萸，白通等，譬飞骑突入重围，使既散真阳复合，以胜阴复阳者也。

　　雪按：此但就三阴虚寒一面泛而论之，大概虽尔，非精细辨认也，中川故曰：凡每岁自春至秋初，少阴状者多，此为常。然厥阴状者亦间杂其中，治深以浅祸不旋踵。又曰：余幼时太阴状者流行，名护屋玄医之徒能治之，大有声誉。其后少阴之状者大行，当时余既过冠，故亲疗之，（雪按：此日殆亦少阴之状者大行其道之时也，否则，何以人人桂附，乃不为害耶？附记一笑。）然此二者，世未有载之书者，故当今虽多有厥阴状者，漫然疗这，无得其治法者也。

　　雪按：此说颇新奇，殆即陆九芝所云大司天运气所系之故欤。医家每云见证治证最妙，于此运会推移之说，十九不然，然观今日沪医家之大用桂附，亦殊有效，则此说不为无理，故录以备考，且此以六经治法分属之，似更明白了当，易于仿学者焉。

　　辨合病：

　　合者同也，会也，二病三病相混也，谓之合病。盖其初感邪表里同时受病，故设此目，以为治法之标准也。张介宾曰：今时之病，皆合病并病耳，合并二者，治法之紧关，不可不明核，若内外并治，则不止难愈，百坏变出，古人云，发表未除，不可攻里，上盛未除，不可攻下，亦合病之谓也。

　　雪按：此说非一定，如经方桂枝人参汤，桂枝大黄汤均表里并治之方也，须审证所要而施，不可一言限定耳。又按：三阳合病，多是伏邪蕴发热证，如太阳阳明合病，葛根黄芩黄连汤（而浅田所云：热盛于表，势迫及里，下奔为利，上逆为呕者是也，原文葛根汤是或误，浅田因之，未详审矣。至不下利但呕之葛根加半夏证，乃太阳阳明合病轻证，所以示别于必自下利，伏邪蕴发之合病重证也。以二条相连，人多信为一方不疑，不知其大有不同者也）。少阳明明合病，黄芩汤（原文是太阳少阳，余早疑是少阳阳明，已见开美本伤寒批上），又阳明少阳合病，大承气汤，均必自下利，均治以苦寒清下之剂，而三阳合病之口不仁，面垢，谵语，遗尿，腹满，身重难转侧，若自汗出者，白虎汤主之。更可见是伏温蕴发，三阳混合之证无疑矣。

　　安时云：三阳皆有合病，三阴无合病，刘茝庭曰：三阴病机虽各异，其位相同，此所以无合病。中西深斋曰：三阴不设合病之名，直举其脉证，以具之治法耳。

　　雪按：三阴未尝无合病，第温里之药，大概相同，故不举其名，但具之脉证治法中耳。如少阴之吐利，烦躁欲死，则厥少二阴同病也，少阴见厥，十九皆同厥阴，又有阴阳合病者，如下利清谷，里寒外热，身体疼痛，先温其里，乃攻其表，温里四逆，攻表桂枝等条，即是阴阳合病之证也。庞言既非，刘言亦未妥，须辨之。

　　雪又按：合病是伏邪各自蕴发，同时而见，其症重剧，并病是一邪转移变化，其证轻减，此合病与并病大异之点，山田诸公但知合病为重，而不解其所以然也。浅田亦然，兹特举之。

　　辨并病：

　　张璐玉曰：并病者，一阳经病未罢，又加一经证见，二经连贯为病也。

　　雪按：并病是一邪转移传变，与合病之由蕴伏自发者，大不相同，浅田乃谓合病与并病虽有缓急之别，于其治法，则无有异焉，大谬甚矣。盖由未细审仲师所用合病诸方之故，粗疏之过难辞。大法，太阳阳明并病，太阳表病未罢者，当先表后里，太阳证罢，但有阳明证者，始可攻里也。太阳少阳并病，柴胡桂枝汤太少并治（原文太少并病之条，一，头项强痛或眩冒，或如结胸，心下痞硬者，慎不可发汗，汗则谵语。二，心下硬，颈项强而眩也，慎勿下之。）

　　雪按：不可下，固也，不可汗，汗则谵语，转或胃中燥实，殆指麻黄葛根等大发汗剂而言，若桂枝当不在此例，则太少并病，亦当先治太阳，则当用桂枝无疑，今以桂柴各半为治，则最妥当之法矣。太阳证罢，但有少阳证者，小柴胡汤和之。少阳阳明并病，先治少阳，（雪按：如阳明病胁下硬满及阳明病胸胁满不去者，均以小柴胡治之是也，畑惟和曰：论中合并之病，阳明多，少阳少，则言阳明病，实则冒首无关系也）或阳明证多者，则两顾之，而仍以少阳为重，如柴胡加芒硝汤是也。

　　雪按：此余节其所言这大概而分析之，得先后之例如上，可见三阳并病，先表后里为必然之理，此就三阳浅深表里见证，而分别论治，固有大用，以现在所见之症，一经单纯者少，唯合病之旨，深微难解，而症又重剧，较此并病相去宵壤，昔人多以合并并言岂知其中固远有别耶？余于合病一层，颇多创获，另文详之，此特示意耳。辨表热里寒（雪按：浅田此篇无甚发明，且举例亦未清晰妥当，今依其所言，而再为分析之如下）

　　一：表有邪而里寒者，治分二法，其证如外有寒热表证，而里下利清谷者。先里后表，例如先服四逆汤治里寒下利清谷，后以桂枝汤治身体疼痛之表，此先里后表之治也。

　　表里并治：例如桂枝人参汤一方，中含理中以治下利，桂枝一味，以解表邪，此并治也。大概里重于表者，先里后表，如第一例下利是少阴证，故先治里也。第二例下利是太阴证，不若少阴之甚，故可表里并治焉。

　　一：表热全是假象，里寒却为真寒，因真寒而见假热，如少阴厥阴下利清谷，里寒外热诸条皆是。但里无表，例如四逆汤之治内寒外热，下利清谷，通脉四逆汤之治里寒外热亦然，所谓真寒假热，一于救里是也。

　　雪按：表热里寒，不出上列二大法，及三种方治，至如桂枝加附子汤，桂枝去芍加附子汤等，是表未解而阳已虚，不在此例之中，浅田之言固然，唯桂枝人参汤证，则正在此例中者，乃也谓在例外，误矣。附子泻心汤与表热里寒不和，是寒热错杂之治，不当征引及之也。又首引太阴病脉浮桂枝汤，少阴病反发热麻黄附子细辛汤，甘草汤二条，谓是从表治，及表里相参之治之例，亦微有不和，二证是阴经本经受邪治法，非表里并病也，唯麻黄附子细辛之治，亦可如桂枝人参汤之例，列在表里并治中乎？则余尚以为不可，盖里寒以自利为主，此无自利也。况原文明谓无里证，不过因阴经受寒，故用温经以散寒耳。当与桂枝加附等汤证，，事属例外，乃引为正例，其不当甚矣。此浅田见识所未及，辨认所示真也欤。

　　表热里寒：则先表而后里，先实里者，恐脱证悠至，邪也从陷也，里既实，从事于表，亦不为迟。

　　雪按：温里之药，且也兼能散表寒也。

　　表热里实：则先表而后里，先攻表者，恐表邪并入，里热壅重也，表已解，从事于里，亦不为迟，设先攻里，则胃空邪乘，为坏病矣。

　　雪按：此刘茝庭说也。仲景明律，确如此分别，甚隹。畑唯和曰：里寒格阳，虽身有大热，内证口虽干渴，必不喜冷，饮不多，舌虽有黑，苔必滑润，或小水清频，气短懒言，色暗神倦，或错语郑声，或斑如蚊迹，浅红细碎，与紫赤极热者不同，此假斑也。假热之脉，必沉细迟弱，或虽浮大紧数，而无力无神，此热在皮肤，寒在脏腑，但使元阳渐复，热必退藏，外台秘要曰：阴躁欲坐井中，宜热药，须冷服，热因寒用之法也。

　　假热象：大热大渴，舌短舌肿，唇焦齿逢出血，谵语发狂，手足躁扰，捻衣摸床，肌热如蒸如火辽，面目俱赤，烦躁有汗，欲坐卧于水中。

　　真寒据：脉七八至，按之则散，或洪而数，弦而大，按之则真虚或全无，舌白苔而滑，或质黑而光润。

　　此阳浮于外，阴伏于内，内真寒而外假热，无根之火也，宜用大剂回阳，肾气，参附，四逆之属，冷饮之，虚火归源，诸证自止。

　　此节录李明之说也。

　　雪按：仲师之言，真寒假热也，必以下利清谷为主候，此真寒之确据也，确据既得，假象可明矣。再以脉之细微欲绝，合之身之大热而手足厥冷，尚何可疑耶？其言简而明，人人可知可举者也，后贤则论过玄奥，甚至谓大便闭结，小便赤涩者，亦有假热象（如畑唯和所云，未录入）即如明之所辨，虽似详备，然均不言下利清谷一主候也，于许多热证证据中，仅凭脉之空虚一点，而投死生系焉之药，戛戛乎难矣哉，与仲师之法平易近人，证据充足者，大相悬疑矣。吾意后贤所言，虽高而空，若过信之，一有不当，贻祸非浅，不若仲师之脚踏实地，不衿奇而真确可靠也，吾从仲师矣。

　　辨外寒里热：

　　一：假寒真热：

　　一名热厥，是阳气郁内，不能四布于外也，以祛里热为主。

　　四逆散：邪壅半表里而为厥者也。

　　白虎汤：热结在里，散漫无实，大烦渴，脉滑而厥者也。

　　大承气：胃家燥实，热实而厥者也。

　　乌梅丸：寒热错杂之蛔厥也，与外寒里热者略异。

　　雪按：此言厥非属寒而属热者各方法也，至猪苓汤，白头翁汤，干姜芩连人参汤无厥证证象，浅田翁之误也。

　　一：外寒里热：例如桂枝白虎汤，一面用白虎清里热，一面用桂枝散表寒是也，此为外寒束其内热者之治。

　　雪按：此一条，不可无者也，浅田所未及，故为补之。外寒里热，不出二者之外矣，但以第一条为重候焉。

　　厥深热深，厥应下之，反发汗，必口伤烂赤，是言热厥证者也，素问诸阴之反，脉至而从，按之鼓甚而盛，是论热厥之脉者也。

　　假寒象：手足逆冷（即厥也）或畏寒，或战栗，此热极于内，而寒见于外，热极反为寒化也。

　　真热证据：（脉）沉伏而滑，头上有汗，手虽冷，时复指爪温（朱肱说），沉滑有力，或滑实有力，舌苔干燥（畑惟和说）。

　　证：大便秘，小便赤，或大便黑色（朱肱说），声壮气粗，形强有力，苔焦，舌黑干燥芒刺，沉香色，口渴欲冷，口臭烦躁，小便涩赤，大便秘结，或下利纯水，色青，中仍有燥粪及矢气太臭（畑惟和说）。

　　治：不内实，腹满身重，谵语，遗尿，口干，舌燥，大烦渴者，白虎汤。

　　内实燥屎，腹满而喘，谵语如见鬼状者，或下利纯清，心下满痛者，大承气汤，稍轻者，小承及调胃承气选用，或寒热者，大柴胡下之。

　　雪按：当云，小柴胡加大黄也。

　　