伤寒六书

　　伤寒琐言卷之一

　　论伤寒少阴病发热而反用药不同

　　赵嗣真曰：详仲景发汗汤剂，各轻重不同。如麻黄汤、桂枝汤、青龙、各半、越婢等汤，各有差等。至于少阴发汗二汤，虽同用麻黄、附子，亦有加减轻重之别。故以加细辛为重，加甘草为轻，辛散甘缓之义也。其第一证以少阴本无热，今发热，故曰反也。其发热，为邪在表而当汗，又兼脉沉属阴而当温，故以附子温经，麻黄散寒，而热须汗解，故加细辛，是汗剂之重者。第二证既无里寒之可温，又无里热之可下，求其所以用麻黄、附子之义，则是脉亦沉，方可名曰少阴病，身亦发热，方可行发表药。又得之二三日，病尚浅，比之前证亦稍轻，故不重言脉证而但曰微发汗，所以去细辛，加甘草，是汗剂之轻者。使脉不沉，身不热，又无他证，是无病患也，又何药焉？仲景本分作两证，以别汗剂之轻重。《活人书》却与第二证中除去无证两字，改作尝见。

　　少阴热无阳证者，如经云心中烦不得眠，或咽疮声不出者，或咳而呕渴，或口燥咽干，或腹胀不大便，数证皆是也，夫岂麻黄附子甘草汤发汗剂所可治耶。抑又有闻焉，麻黄附子细辛汤为治少阴病之脉沉，反发热者用也，而仲景又有四逆汤治太阳病之发热，反脉沉者，均为之反也。仲景云：病发热头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛者，当救其里，宜四逆汤。此证出太阳篇。又云：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤。此证出少阴篇。切详太阳病，发热头痛，法当脉浮，今反沉；少阴脉沉，法当无热，今反热，仲景于此两证各言反者，谓反常也。盖太阳病脉似少阴，少阴病证似太阳，所以谓之反，而治之当异也。今深究其旨，均是脉沉发热，以其有头痛，故谓太阳病。阳证当浮脉，今反不能浮者，以里虚久寒，正气衰微所致。又身体疼痛，故宜救里，使正气内强，逼邪外出，而干姜、生附子亦能出汗而解。假使里不虚寒，则当见脉浮，而正属太阳麻黄证也。

　　均是脉沉发热，以其无头疼，故名少阴病。阴病当无热，今反热，寒邪在表，未传在里，但皮肤腠理郁闭为热，如在里无热，故用麻黄、细辛以发表间之热，附子以温少阴之经。假使寒邪入里，则外必无热，当见吐痢厥逆等证，而正属少阴四逆汤证也。由此观之，表邪浮浅，发热之反犹轻，正气衰微，脉沉之反为重。此四逆为剂，不为不重于麻黄附子细辛汤也。又可见熟附配麻黄，发中有补，生附配干姜，补中有发，仲景之旨微矣。嗟夫，常病用常法，夫谁不知。设有证变者，或脉变者，往往疑似参差，夫欲以常法例治之，惑矣。如仲景所论太阳少阴两证，脉沉发热虽同，而受病与用药自别。此实证治之奇异，医法之玄微，故并及之耳。

　　伤寒琐言卷之一

　　论伤寒两感

　　赵嗣真曰：仲景论两感为必死之证，而复以治有先后发表攻里之说继之者，盖不忍坐视而欲觊其万一之可活也。《活人书》云宜先救里以四逆汤，后救表以桂枝汤。殊不知仲景云太阳与少阴俱病，则头疼，为太阳邪盛于表；口干而渴，为少阴邪盛于里也。阳明与太阴俱病，则身热谵语，为阳明邪盛于表；不欲食，腹满，为太阴邪盛于里也。少阳与厥阴俱病，则耳聋，为少阳邪盛于表；囊缩，为厥阴邪盛于里也。三阳之头疼，身热，耳聋，救表也，不可汗乎？三阴之腹满，咽干口渴，囊缩而厥，救里也，不可下乎？《活人书》引下利，身疼痛虚寒救里之例，而欲施于烦渴，腹满，谵语，囊缩热实之证，然乎？否乎？盖仲景所谓发表者，葛根麻黄汤是也。所谓救里者，调胃承气汤是也。《活人书》却谓救里则是四逆，救表则是桂枝。今以救为攻，岂不相悖？若用四逆汤，是以火济火，而腹满，囊缩等证何由而除？脏腑何由而通？荣卫何由而行？六日死者，可立而待也。吁，两感病故为不治之证矣，然用药之法，助正除邪之理，学人不可素无一定之法于胸中也。

　　伤寒琐言卷之一

　　伤寒合病并病论

　　赵嗣真曰：愚尝疑合病、并病之难明也久矣，因始释之。合病者，二阳经或三阳经同受病，病之不传者也。并病者，一阳经先病，又过一经，病之传者也。且如太阳阳明并病一证，若并而未尽，是传未过，尚有表证，仲景所谓太阳证不罢，面色赤，阳气怫郁在表，不得发越，烦躁短气是也，犹当汗之，麻黄桂枝各半汤。若并之已尽，是为传过，仲景所谓太阳证罢，潮热，手足汗出，大便硬而谵语者是也，法当下之，以承气汤。是知传则入腑，不传则不入腑。所以仲景论太阳阳明合病，只出三证如前，于太阳阳明并病，则言其有传变如此也。又三阳互相合病，皆自下利，仲景太阳阳明合病，则主于葛根汤；太阳少阳合病，主以黄芩汤；少阳阳明合病，主以承气汤。至于太阳少阳并病，其证头项强痛，目眩，如结胸，心下痞硬，当刺大椎、肺俞、肝俞，不可汗下。

　　太阳阳明并病，已见上论。但三阳合病，仲景无背强恶寒语句。虽别有口燥渴，心烦，背微恶寒者，乃属太阳证而非三阳合病也。三阳若与三阴合病，即是两感，所以三阴无合病例也。

　　伤寒琐言卷之一

　　伤寒变温热病论

　　赵嗣真曰：按仲景论，谓冬月冒寒，伏藏于肌肤而未即病，因春温气所变则为热。夫变者，改易之义也。至此则伏寒各随春夏之气改变为温，为热。既变之后，不得复言其为寒也。所以仲景云温病不恶寒者，其理可见矣。《活人书》发于温病曰阳热未盛，为寒所制。岂有伏寒既已变而为温，尚可言寒能制其阳热邪？又于热病曰阳热已盛，寒不能制。亦不当复言其为寒也。盖是春夏阳热已变，其伏寒即非有寒能制其阳热尔。外有寒邪能折阳热者，乃是时行寒疾，仲景所谓春分以后，秋分节前，天有暴寒，为时行寒疾是也。三月四月，其时阳气尚弱，为寒所折，病热则轻。五月六月，阳气已盛，为寒所折，病热则重。七月八月，阳气已衰，为寒所折，病热亦微。是知时行寒疾与温热二病，所论阳气盛衰，时月则同。至于论暴寒之寒，与伏寒已变之寒，自是相违。名不正则言不顺矣。仲景又云其病与温及暑病相似，但治有殊耳，要在辩其病源。寒、热、温三者之殊，则用药之冷热判然矣。赵氏为《活人书》释疑曰：《活人书》之可疑者甚多，仲景论亦有可疑者。如白虎汤，仲景既云表不解者不可与之，白虎加人参汤证，一曰恶风，一曰恶寒，岂非表不解而复用白虎何耶？盖恶风曰微，则但见于背而不至甚于恶寒；曰时时，则时或乍寒而不常，是表证已轻，非若前证脉浮紧，发热无汗全不解者。此则加之大热大渴，所以用白虎而无疑也。又曰：仲景论太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈；若脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也；面色反有赤色者，未欲解也，以其不能得小汗出，其身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。仲景之意，盖以得病之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少十六字为自初至今之证，下文乃是以后拟病防变之辞，当分三截看。若其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉浮缓，为欲愈。此一节，乃表和无病。而脉微者，邪气微缓也，阴阳同等，脉证皆向安之兆，可不待汗而欲自愈。若脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更汗，更下，更吐之。此一节，宜温之。若面色反有赤色者，未欲解也，以其不能得小汗出，其身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。此一节，必待汗而愈也。《活人书》不详文意，却将其人不呕，清便欲自可九字本是愈之证，反以他证各半汤汗之。又将不可汗、吐、下证及各半汤证语句，并脱略而不言。取此证而用彼药，汗其所不当汗，何也？若是，可见仲景文法多如此，学人必须反复详玩，熟观其意，其例自见，则治不差。故赵氏嗣真曰：仲景之书，一字不同，则治隔霄壤。读之者可不于片言只字以求其意欤。

　　伤寒琐言卷之一

　　温病辩

　　问曰：伤寒温病何以脉辩？答曰：温病于冬时感寒所得也，至春变为温病耳。伤寒汗下不愈而过经，其证尚在而不除者，亦温病也。经曰：温病之脉行在诸经，不知何经之动，随其经之所在而取之。

　　如太阳证，头疼恶寒，汗下后过经不愈，诊得尺寸俱浮者，太阳病温也。

　　如身热目疼，汗下后过经不愈，诊得尺寸俱长者，阳明病温也。

　　如胸胁痛，汗下后过经不愈，诊得尺寸俱弦者，少阳病温也。

　　如腹满嗌干，诊得尺寸俱沉细，过经不愈，太阴病温也。

　　如口燥舌干而渴，诊得尺寸俱沉，过经不愈者，少阴温病也。

　　如烦满囊缩，诊得尺寸俱微缓，过经不愈者，厥阴病温也。

　　是故随其经而取之，随其证而治之。如发斑，乃温毒也。

　　治温大抵不宜发汗，过时而发，不在表也。已经汗下，亦不在表也。经曰：不恶寒而反渴者，温病也。明其热自内达外，无表证明矣。

　　凡看伤寒，且要识各经中死证、死脉亲切，须一一理会过，免致临病疑惑。但见死证，便以脉参之，如果有疑，切莫下药。虽至亲浼，亦不可治，倘有差失，咎将归于己矣。

　　伤寒琐言卷之一　杂病诸病方法（前引）

　　死生脉候

　　阳病热证不退，反似阴脉，凶。汗后热退，阴脉，瘥。阴阳诸证，脉平，吉。伤寒咳逆上气，脉散者，凶。脉浮而滑，身汗如油，喘息不休，水浆不入，身体不仁，乍静乍喘者，死。汗出发润，喘不休者，肺先绝也。阳反独留，体如烟熏，直视摇头，心先绝也。唇吻反青，四肢汗出，肝先绝也。环口黧黑，虚汗发黄，脾先绝也。三部紧盛，大汗出不解者，死。阴阳尺寸俱虚，热不止者，死。身热喘粗，见阳脉而燥者，死。汗后微热不解，未可言死，如转索者，即日死也。谵语微热，脉浮大，手足温，欲汗出，脉暴出者，死也。阴衰欲绝而阳暴独胜，则脉出，一日阴气先绝，阳气后竭，死。逆冷，脉沉细者，一日死。

　　死证虽多，至于危极处，无过死也。

　　凡看伤寒，初学后生，不可轻易治之，治其病之可晓者，缺其不可晓者。胸中证不明白，有一毫疑惑，不可强治，故君子不强其所不能。若不量力，私于亲故，或见利而动，轻易玩弄，视人命如草芥，非君子之用心也。谨而敬慎，毋怠毋忽。

　　初得伤寒一二日，头痛恶寒皆除，便觉胸中连脐腹注闷疼痛，脉沉有力，坐卧不安，上气喘促，不候他证，便可用下药。若头项强痛，恶寒发热，每日如此，不可以日数多少，病尚在太阳经，正宜发汗，要在随所见者，表里而治之，不必拘于日数也。若烦渴欲饮水，由内水消竭，欲得外水自救耳。大渴欲饮一升，只与一半，常令不足，不可过饮。若过饮水，重则为水结之证，射于肺为喘，为咳；留于胃为嗌，为哕；溢于脾为肿；蓄于下焦为癃，皆饮水之过也。病若经十余日以上，有下证者，只宜大柴胡汤，恐承气太峻。盖伤寒过经则正气多虚故也。

　　病七八日，未得汗，大便闭，发黄生斑，谵语而渴，越婢桃仁汤主之。

　　病八九日，已经汗下，脉尚洪数，两目如火，五心烦热，狂叫欲走，三黄石膏汤主之。

　　病五六日，但头汗出，身无汗，际颈而还，小便自利，渴饮水浆，此瘀血证也，宜犀角地黄汤、桃仁承气汤。看上下虚实，用犀角地黄汤治上，桃仁承气汤治中，抵当汤、丸治下也。

　　病六七日，别无刑克证候，忽然冒昧不知人事，六脉俱静，或至无脉，此欲汗，勿攻之。如久旱将雨，六合阴晦，雨后庶物皆苏，换阳之吉兆也。

　　夫今人治伤寒一二日间，不问属虚属实，便用桂枝汤之类以汗之。三五日后，不问在表在里，便以承气汤之类以下之，多致内外俱虚，诸变蜂起。大抵病患虚实表里不同，所以邪之传变有异，岂可以日数为准。盖有即传者，有传一二经而止者，有始终只在一经者，不必拘始太阳终厥阴也。

　　伤寒无出于仲景书，但文本深奥，非浅学可仿佛。况其残缺颇多，晋人作全书诠次，其中不可晓处，十有四五。苟未能统之有宗，会之有元，未易窥测，临病之际不能无惑。必须破的而后用，又恐病危有所不逮，既不可不救，又不可失之苟且。今备此数事，以备缓急之用，非博雅通医之所尚。（以上略引东垣先生引举。）

　　伤寒琐言卷之一

　　阴证

　　初病无热，便四肢厥冷，或胸腹中满，或呕吐，腹满痛，下利，脉细无力，此自阴经受寒，即真阴证，非从阳经传来，便宜温之，不宜少缓。经云：发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也。治宜四逆汤。

　　凡腹满腹痛，皆是阴证，只有微甚不同，治难一概。腹痛不大便，桂枝芍药汤。

　　腹痛甚，桂枝大黄汤。若自利腹痛，小便清白，盒饭温，理中、四逆，看微甚用。轻者五积散，重者四逆汤。

　　无脉者，通脉四逆汤，使阴退而阳复也。

　　阴毒病手足指甲皆青，脉沉细而急者，四逆汤；无脉者，通脉四逆汤、阴毒甘草汤，脐中葱熨，气海、关元着艾，可灸二三百壮，仍用温和补气之药通其内外，以复阳气。若俱不效，死证也。

　　凡伤寒，阴证难看。凡看伤寒，惟阴证最难识。自然阴证，人皆可晓，及至反常则不能矣。如身不发热，手足厥冷，好静沉默，不渴，泄利腹痛，脉沉细，人共知为阴证矣。至于发热面赤，烦躁不安，揭去衣被，饮冷脉大，人皆不识，认作阳证，误投寒药，死者多矣。必须凭脉下药，至为切当。不问浮沉大小，但指下无力，按至筋骨全无力者，必有伏阴，不可与凉剂，急与五积散一服，通解表里之寒，随手而愈。但更有沉寒之甚，须用姜、附以退之，秘之勿泄。脉虽洪大，按之无力者，重按全无，便是阴证。